"例精求治"案例比赛
这是阿斯利康的经典品牌活动之一。
目的是通过案例交流提供更多的信息。
中青年医生展示自己的机会，
多为消化领域培养
未来之星.
2017年时隔近半年
线上病例's收藏，
专家评论，发现很多
早期胃癌、幽门螺杆菌感染、食管疾病
以及其他相关优秀案例。
为了进一步展示这些优秀案例，
包括区域和国家比赛。
平台
正如火如荼。
12月22日，“榜样求治”成都地区赛圆满落幕，11位选手激烈角逐。陆军军医大学第二附属医院谢霞博士获得成都地区赛二等奖。本文分享谢霞医生案例的精彩内容。
线下比赛
基本信息和病史资料
谢霞医师
患者基本信息盛某
患者姓名：女性
患者性别：现年61岁。
患者年龄：73公斤级
患者体重：腹痛超过20天。
患者主诉：
病史资料's患者开始出现无明显诱因的腹痛超过20天，为阵发性钝痛不适。饱腹感和饥饿感后出现腹痛，伴有背部放射痛，无疼痛受累。打嗝后疼痛减轻，持续1小时左右，自行缓解，伴有烧心，不呕血，黑便，不呕吐，体重减轻，食欲差。2016年4月11日在重庆大坪接受治疗。无痛胃镜及活检：胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变。为进一步诊治，来我院就诊，以“胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变”入住我科。患病以来，患者精神状态良好，饮食略有减少，大小便正常，睡眠良好，体重无明显减轻。
现病史：:六年前她患了乳腺癌。
个人危险因素:土生土长，无外地长期居住史，无疫区生活史，无疫水和疫源接触史，无放射性物质和毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟饮酒史，无娱乐活动史。
史6年前患乳腺癌，接受了“右乳房切除术”，经过4个周期的化疗，她已经康复。
体格检查和实验室检查
既往史：
体温36.6，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压141/84 mmHg，身高167 cm，体重73 kg。
腹部正常，腹部左右对称，腹壁无静脉曲张。右下腹可见长约8 cm的手术疤痕，愈合良好。
腹部无压痛，肝肋缘下无触诊，无墨菲征，脾肋缘下无触诊，肝脾区无叩击痛，全腹无可触及肿块，肾区无叩击痛，腹部可动浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，5次/分，腹部无明显血管杂音，肛门外生殖器外观正常。
直肠指检(-)。
体格检查
实验室检查10.6秒，PTA 119.2%，INR 0.9，APTT 26.1秒，TT 16.6秒，FBG 4.07 g/L，AT3 123.30%，D2-F 0.20mg/L FEU；
出凝血功能：尿素5.75 mmol/L，CREA 50.3 mol/L，UA 397.2 mol/L，ALT 40 IU/L，AST 20 IU/L，TP 74 g/L，ALB 49.6 g/L，GLB 24.4 g/L，ALB/GLB 2.03，TBIL 15.7 mol/L，DBIL 1.9 mol/L，TBA 1.6 mol/L，ALP 109 U/L，GGT 56 IU/L
c反应蛋白5.0毫克/升，白细胞9.51109个/升，血红蛋白(HGB)141克/升，红细胞
（RBC）4.91×1012/L，血小板压积（PCT）0.33%。内镜检查
白光内镜下表现
于胃窦小弯后壁可见一平坦隆起型病变，中央凹陷性（1.6 cm），局部溃疡形成，表面发红，边界清楚，背景为萎缩性胃炎。胃内气体较少时病变周围黏膜疑似中断、聚集，未见明显融合，随着气体量的增加病变展开明显，蠕动尚可。
尿素酶试验：+。
病理结果
活检病理报告显示：胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变。
初步诊断
初步诊断
EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc ，M）。
诊断依据
病症：患者以“腹痛20余天”为主诉，白光胃镜下病变胃窦小弯后壁可见一扁平隆起凹陷性病变，表面发红，周围黏膜发白，冰醋酸染色后见病变褪色时间明显缩短，病理提示：胃黏膜高级别上皮内瘤变。
危险评估：高龄，既往有乳腺癌病。
内镜精查
NBI+放大
微血管结构：MV增粗、延长、扭曲，可见典型IMVP。
表面微细结构：可见不规则绒毛状结构，密度不均匀，部分融合，可见WOS。
边界线：（DL+）。
ESD术
手术时间
43分钟。
手术过程
NBI下标记病变，环周切开病变边缘。
病变逐层剥离，未见黏连及瘢痕形成。
创面喷洒猪原纤维蛋白粘合剂。
病理标本处理
不锈钢针伸展标本，大小约4.5×4 cm，可见直径约3×2.6 cm不规则突起，中央凹陷，福尔马林固定标本24小时后按顺序改刀，组织条宽度约2~3 mm（A1-A13，B1-B13）。
病理复原与NBI观察部位与剥离后标本进行对比。
a5：高分化黏膜内癌，与NBI放大血管纹理乳头状结构对应；
b7：溃疡处可见坏死组织，未见肿瘤，周围可见高分化粘膜内癌；
a8：病理病变边界如箭头所指，与NBI观察DL一致；
b8：血管纹理网格状破坏，未形成螺旋，病理提示可见筛孔样结构，考虑有中分化成分，故考虑Tub1＞Tub2。
术后病理
胃窦黏膜部分腺体高级别上皮内瘤变形成，部分高中分化黏膜内癌形成，以高分化为主，水平切缘及垂直切缘阴性，脉管及血管未见肿瘤。
最后诊断
EGC，Tub1＞Tub2，T1（M )，ly0，v0，
LM（-），VM（-），pType 0-Ⅱa+Ⅱc。
ESD术后及随访
术后处理
禁食水、补液；
PPI；
预防抗感染。
术后观察
出血、穿孔、感染。
术后随访
随访结果：1年后瘢痕形成。
药物治疗
PPI
艾司奥美拉唑 40 mg bid ivgtt，3d 后艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）20 mg 2次/日。
Hp根治方案
艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg bid+枸橼酸铋钾600 mg bid+阿莫西林1 g bid+呋喃唑酮片100 mg bid，治疗14 d。
其他药物
二代头孢抗生素24 h、补液、能量……
病例总结
患者以“腹痛20余天”为主诉，白光胃镜于胃窦小弯后壁可见一0-Ⅱc型病变，表面发红，周围黏膜发白，边界尚清晰，NBI+ME可见IMVP及IMSP，DL（+），异形微血管形态以网格状为主，醋酸染色病灶区域褪色时间明显缩短，根据上述描述，初步诊断：EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc ，M）。
活检病理提示黏膜高级别上皮内瘤变。根据2015年JGES、JGCA及中国早期胃癌诊治指南本例病灶属ESD绝对适应证。
考虑患者为高龄老人，既往有乳腺癌病史，术前必须完善相关检查，排除心肺等重要脏器功能障碍。
此外，病变位于胃窦小弯，受蠕动波影响较大，且切除黏膜下病变面积大，术中、术后出血风险增加，故操作中需很好的把控镜身，充分利用自身重力的牵引作用进行剥离，剥离过程中仔细处理粘膜下血管，术后预防性抗感染，加强抑酸及黏膜保护 。
个人操作经验及心得回顾
1、ESD手术操作和控制比EMR及APC等操作和控制难；
2、术后主要并发症是出血、穿孔，其中大部分患者出血在术后1周内；
3、创面喷洒猪原纤维蛋白粘合剂，可以减少术后出血及穿孔的风险；
4、老年人群多合并有基础疾病，ESD术前需评估如 是否存在心肺功能不全、低钾、 心率失常等危险因素。
术后管理及观察
1、根据术中出血情况及术后创面大小，术后应用PPI制剂泵入或静滴，疗程一般 为3天；
2、若术中出现穿孔或出血，术后需留置胃管，观察胃管引流液情况；
3、术后出现发热、腹痛，需警惕局迟发性穿孔 的可能；
4、维持患者内环境稳定、电解质平衡，预防在禁食期间继发心脑血管、电解质紊 乱等疾病。
部分获奖选手病例及后续赛事将陆续在本公众号刊出，敬请期待！
