买保险的时候，一定要对自己买的保险的责任有一个清晰的认识，尤其是健康险这一类，我们用的概率很大。这是对每个投保人的基本要求，即投保人必须具备一定的保险专业知识！不要觉得这很过分，这也是我写这篇文章的原因！ 　　

　　

　　这个专业要求你不能依赖保险公司或保险代理人来打理你所拥有的一切。这不是他们的义务，他们也没有能力去做！ 　　

　　

　　当然最好不要用保障性保险，但是需要的时候要知道怎么用！ 　　

　　

　　保险理赔过程中，会不会出现责任范围内但却被拒赔的情况呢？ 　　

　　

　　我可以肯定的回答：会有的！ 　　

　　

　　那么责任范围内被拒赔的原因是什么？ 　　

　　

　　是因为保险公司为了控制运营成本拒绝赔付吗？ 　　

　　

　　不可否认有这种可能。比如在一些责任模糊，无法明确是否属于保险责任的情况下，理赔员的第一选择可能是先拒赔，这也是人之常情！ 　　

　　

　　如果出现这种情况，你对保险责任和你的权利一无所知，那么吃亏的一定是你！ 　　

　　

　　一旦责任界定不清，拒赔，如果客户有一定的职业素养，可以选择直接与保险公司沟通解决。如果直接沟通达不到目的，投保人此时可以行使个人诉讼权利，通过法律途径解决！从法律判断的角度，客户是弱势方。所以在保险责任界定不明确，可赔可不赔的情况下，法律判决一般会做出有利于投保人弱势群体利益的判决！ 　　

　　

　　保险理赔过程中，有没有可能明确属于保险责任但却仍然被拒赔的情况呢？ 　　

　　

　　我还是肯定的回答：“会有的！” 　　

　　

　　那么，在保险责任范围内，保险公司仍然拒绝赔付。是因为保险公司只是不想赔就选择不赔吗？ 　　

　　

　　其实不一定是这样的！ 　　

　　

　　一般情况下，如果明确属于保险责任范围，保险公司是不会选择拒赔的。毕竟没有人会为了挑起一场败诉的官司而无所作为！尤其是保险公司，注重口碑品牌！ 　　

　　

　　之所以责任明确，但仍被拒赔，更多的时候出现在医疗保险理赔中。主要原因其实还是办案人员的专业和严谨！ 　　

　　

　　怎么说呢？ 　　

　　

　　我举个简单的例子。一个客户的医疗保险只覆盖社保范围内的医疗费用。但是，客户在治疗过程中使用的一些药物或设备分为进口和国产。国产药有社保报销，进口药没有社保报销。客户在治疗过程中使用的国产药物由保险报销。但是，由于检查药品时的疏忽，办案人员可能会将客户使用的药品误判断为进口药品。 　　

　　

　　在这样的情况下，你很难判断理赔员是因为专业问题还是工作态度严谨而犯错！ 　　

　　

　　其他案件也会有类似的情况，因为办案人员的问题，选择责任明确应该赔付的案件拒赔！ 　　

　　

　　为了充分保障自己的权益，客户具备一些基本的保险专业知识是极其必要的！ 　　

　　

　　接下来，我们来说说保险事故的核定和赔付在《保险法》的相关规定！ 　　

　　

　　法治社会，法制社会，知法用法才能更好地保护自己！ 　　

　　

　　丨 《保险法》 第23条规定： 　　

　　

　　保险人接到被保险人或者受益人赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时对事故进行核实和给付。情形复杂的，应当在30日内作出核定.除合同另有约定外，保险人应当将核实结果通知被保险人或者受益人。 　　

　　

　　什么是复杂案件？ 　　

　　

　　比如责任界定不清，涉及多重责任，比如客户疑似有既往病史，甚至带病投保的重大疾病案件，就需要进行相对复杂的调查案件！ 　　

　　

　　对于类似的案例，客户需要做的就是跟上保险公司的处理进度！ 　　

　　

　　被保险人应与被保险人或受益人在达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内履行赔偿或者给付保险金义务。合同约定赔偿或者给付保险金期限的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人未及时履行前款规定的义务的，应当支付保险费，并赔偿被保险人或者受益人因此遭受的损失。 　　

　　

　　《任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。保险法》该条规定的是保险事故的认定和保险金的支付。保险公司在这个过程中起主导作用，应该承担更多的义务。 　　

　　

　　这条规则的作用是什么？ 　　

　　

　　这一规定充分保障了被保险人不会因为一些家庭财产纠纷和被保险人或被保险人的债务纠纷而导致被保险人无法顺利获得保险金的情况！ 　　

　　

　　让投保人顺利拿到保险金，有法可依！ 　　

　　

　　保险人核定保险事故是指相对人提出保险金赔付请求后，保险人对于该请求所涉之保险事故进行调查审核，并且做出是否应当给予赔偿的结论。 　　

　　

　　这一条的规定意味着即使客户投保了。 　　

事故，但相对人未提出保险金的赔付请求时，案件是不会进去理赔处理流程的。

　　

因此，申请索赔是客户应尽的义务，而依法理赔则是保险公司应尽的义务！

　　

而且，就算从人道的角度来说，除非是特殊的案件，否则客户有没有发生保险事故，保险公司是很难第一时间了解的，也就不可能主动进行理赔！

　　

核定的内容主要有两项：

　　

一是发生的事故是否属于保险责任。

　　

二是保险人是否应当给予赔偿以及赔偿数额的多少。

　　

核定结论主要是保险人的单方意思表示，且关系到相对人的利益，因此，核定工作不能久拖不结，除非保险事故复杂，且当事人在合同中有特别约定，否则保险人应当在30日内完成核定，并且将核定结果通知保险金请求权利人。

　　

保险人核定事故之后即可启动理赔保险金请求权利人如果接受保险人的核定结论，认可保险人提出的赔偿保险金数额，即属于本法所规定的达成赔偿协议，保险人应当于协议达成后的10日内履行保险金赔付义务。保险合同对于赔偿期限有约定的，保险人应当按照该约定完成赔付。

　　

保险人逾期履行保险金赔付义务，应当向相对人赔偿损失。赔偿损失的范围主要包括未及时给付保险金所产生的利息损失，以及相对人为实现债权而支出的其他费用。