肺结核 　　

　　

　　一、定义 　　

　　

　　结核分枝杆菌引起肺部特异性感染。结核分枝杆菌是主要类型。 　　

　　

　　二、发病机制 　　

　　

　　传染源：所有细菌消除的患者。 　　

　　

　　传播途径：飞沫传播(最常见也最重要)。 　　

　　

　　切断途径：隔离治愈排菌(痰菌())患者。 　　

　　

　　免疫机制：主要是细胞免疫(T细胞为主，但巨噬细胞先反应)。 　　

　　

　　Koch现象：机体对结核分枝杆菌的再感染和初次感染表现出不同反应的现象。 　　

　　

　　 　　

　　

　　三、病理改变 　　

　　

　　基本病理变化为炎性渗出、增生和干酪样坏死。特征性病理是结核结节和干酪样坏死。 　　

　　

　　注意： 　　

　　

　　结核过敏(过敏反应)结核菌侵入人体建立型(延迟型)过敏需要4 ~ 8周。免疫反应——对人体有保护作用，过敏反应——常伴有组织破坏。 　　

　　

　　 　　

　　

　　四、临床表现 　　

　　

　　(1)咳嗽和咳痰：肺结核最常见的症状。 　　

　　

　　(2)咯血：约1/3 ~ 1/2患者有咯血。注意侧卧位窒息。 　　

　　

　　(3)胸痛：结核累及胸膜时，可表现为胸痛，为胸膜性胸痛。 　　

　　

　　(4)呼吸困难：多见于干酪性肺炎和大量胸腔积液患者。 　　

　　

　　全身发热是最常见的症状，多为午后潮热，部分患者有乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻等症状。如果病人低烧，考虑是否有新的病变(扩散)。 　　

　　

　　 　　

　　

　　五、实验室检查 　　

　　

　　(1)早期诊断——X线。 　　

　　

　　诊断的主要方法——痰菌()。 　　

　　

　　金标准——痰培养。 　　

　　

　　(2)结核菌素试验：最特异。实验后48 ~ 72小时，观察并记录结果。硬结直径阴性4mm，弱阳性5 ~ 9 mm，阳性10 ~ 19 mm，大于20mm为强阳性反应，或虽大于20mm但局部出现水疱和淋巴管炎。成年人：强阳性——被感染；虚弱，阳性——一旦感染。儿童：阳性-感染。 　　

　　

　　(负面：两个陷阱时间不足无力) 　　

　　

　　特别提醒： 　　

　　

　　结核病诊断的金标准：痰结核菌培养，培养时间为2-8周。(内科学第八版P64) 　　

　　

　　注意： 　　

　　

　　结核病最早的诊断方法——X线，诊断结核病最准确的方法是在痰液中发现结核杆菌。金标是痰培养。最特异的方法是结核菌素PPD试验。 　　

　　

　　 　　

　　

　　六、分型及各型的临床特点： 　　

　　

　　(1)原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核。多见于儿童，X线胸片显示哑铃状阴影，即原发病灶、引流性淋巴管炎、肺门淋巴结肿大。 　　

　　

　　(2)血行播散型肺结核： 　　

　　

　　急性粟粒性肺结核：多见于婴幼儿和青少年。X线胸片和CT检查显示大小、密度和分布均匀的粟粒性结节。 　　

　　

　　亚急性和慢性血行性肺结核：X线胸片表现为大小不一、密度不一、分布不均匀的粟粒状或结节状阴影。 　　

　　

　　 　　

　　

　　(3)继发性肺结核：成人多，病程长，易反复发生在上叶尖后段和下叶背段(上叶尖和下叶背)。痰中结核分枝杆菌常呈阳性。 　　

　　

　　浸润性肺结核：多发生于肺尖，锁骨下。影像学检查显示小斑块或斑点状阴影，可融合形成空洞。 　　

　　

　　空洞型肺结核：表现为薄壁蠕虫状空洞。 　　

　　

　　结核球：多由干酪样病变吸收，周围纤维膜包裹或干酪样空洞钙化、愈合受阻而形成。80%以上有卫星灶。 　　

　　

　　干酪性肺炎：体弱者多见。X线表现为密度均匀的大叶性磨玻璃影，并逐渐显示溶解区，呈蠕虫样空洞，可出现播散性病变。痰中可检出结核分枝杆菌。 　　

　　

　　纤维空洞型肺结核：重要传染源；肺纹理呈垂柳状；患侧纵隔移位；它具有高度传染性。 　　

　　

　　(4)结核性胸膜炎：包括结核性干燥性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 　　

　　

　　(5)其他肺外结核。 　　

　　

　　(6)细菌阴性p 　　

结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。诊断靠典型胸部 X 线表现。

　　

　　

七、鉴别诊断

　　

(一)肺炎―X 线、痰菌、痰培养。

　　

(二)慢性阻塞性肺疾病―肺功能 FEV1/FVC）。

　　

(三)支气管扩张―HRCT。

　　

(四)肺癌―纤支镜。

　　

(五)肺脓肿有高热、大量脓臭痰。X 线：有液平面的空洞伴周围浓密的炎阴影。血象高。

　　

　　

八、治疗

　　

化疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

　　

（一）常用药物：

　　

(1)异烟肼 INH，H) 300mg 抑制 DNA 合成--周围神经炎 --全杀

　　

(2)利福平(RFP，R) 600mg 抑制 mRNA 合成 --肝功能损害-- 全杀

　　

(3)链霉素 SM，S) 抑制蛋白合成 --肾功能、听力损害-- 抑菌

　　

(4)吡嗪酰胺（PZA，Z) 吡嗪酸抑菌 高尿酸血症 半杀

　　

(5)乙胺丁醇(EMB，E) 抑制 RNA 合成 球后视神经炎 抑菌

　　

　　

注意掌握副作用：

　　

链霉素―肾，耳；乙胺丁醇―视神经；利福平―尿橘红，肝损害；

　　

异烟肼―周围神经；大多数药物均有肝损，若 ALT 超过正常值的 3 倍即可停药。只有乙胺丁醇抑菌，其他均为杀菌。

　　

(二) 统一标准化学治疗方案

　　

(1)初治涂阴方案

　　

①每日用药方案：2HRZ/4HR

　　

②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3

　　

(2)初治涂阳方案

　　

①每日用药方案：2HRZE/4HR

　　

②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

　　

(3)复治涂阳方案

　　

①每日用药方案： 2HRZSE/6～10HRE

　　

②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3

　　

(三)对症治疗（咯血）：小量咯血-休息、止咳、镇静、口服止血药；中等或大量咯血：患侧卧位，垂体后叶素（孕妇，高血压，冠心病，心衰禁用）静滴。

　　

　　

九、预防

　　

尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。

　　

重点总结：

　　

结核历年就是考试的重点内容，每年必考，是我们呼吸系统中的复习重点内容，希望大家重点复习和掌握。历年出题最多的几处，我已给大家总结了：结核菌素试验，TB 的诊断与分型，还有治疗的考点。（只要掌握我给大家总结的即可，不必了解具体的方案和如何实施）