人民视点河南讯(倪申、张勤通讯员曾庆超、王静雅、郑娜)“一滴水通常带太平洋”是中国太平洋财产保险股份有限公司的一句绝妙口号，意在和平时期积一滴水，困难时期有太平洋支援。然而，河南南阳市民金在该公司南阳中心支公司(以下简称南阳太平洋财险公司)购买的人身意外险出险后，南阳太平洋财险公司只赔付1万元，挤一滴水，其余6万元拒赔，遭到客户愤怒起诉。近日，南阳市中级人民法院公开审理此案后，作出终审判决：“判令南阳太平洋财产保险公司向金给付保险金64494.53元，金所在的南阳合诚实业公司赔偿金各项损失13483元。 　　

　　2019年10月20日，河南环碧环保工程设备有限公司(以下简称环碧公司)将内蒙古庆华焦化公司一期工程陶瓷管道合同施工项目承包给南阳和诚实业有限公司(以下简称和诚公司)。双方签订合同后，和诚公司组织人员进场施工。施工前，环碧公司向南阳太平洋财产保险公司投保了集体施工人员人身意外伤害保险。金，家住中国南水北调源头河南淅川县，2019年8月15日到这个工地上班。2020年1月3日下午，他从车上卸下电缆托盘时，其中一个托盘稳稳地掉了下来，砸到了金的左脚。金喊疼，立即被送到乌海市乌达区中心医院治疗，后又转回老家河南淅川县人民医院治疗。经诊断，金左踝骨折2021年1月30日，经南阳万和法医临床司法鉴定所鉴定，左踝、三踝骨折后踝关节功能部分丧失，为十级伤残。另外，1。2019年10月8日，环碧公司向南阳太平洋财产保险公司投资33，360，010-30，000元，载明：人身意外伤害保险，主险建筑工程施工人员群体，保额60万元；附加意外医疗保险，保额10万元；医疗事故：每次事故免100元后赔付80%；保险期间为2019年10月22日零时至2020年10月22日24时。2020年7月16日，金向南洋太平洋财产保险公司申请理赔。公司只支付医疗费1万元，由和成公司法定代表人余华斌支付，其余部分拒不支付。 　　

　　庭审花了6万多。 　　

　　2021年9月1日，金将南阳太平洋财产保险公司、用人单位及和诚公司、和诚公司董事长于华斌、环碧公司诉至河南省西峡县人民法院，请求判令被告赔偿各项损失162305元。在诉讼中，南洋太平洋物业有限公司。保险公司向法院提交了该公司的保险条款。一、被保险人和“主被保险人年龄在16至65周岁，身体健康，能够劳动或正常工作，与投保人有雇佣关系，在投保人施工现场从事管理和施工的人员。”但环碧公司称，双方签订保险合同后，保险公司只交付了保险单，其公司从未收到上述保险合同条款，南阳太平洋财产保险公司也无法提交向环碧公司交付保险条款并详细说明其义务的证据。 　　

　　因此，2021年12月1日，一审法院认为，鹤城公司与环碧公司签订的工程施工合同可以确认双方对工程的劳务部分进行了承包，是双方的真实意思表示，有效，不违反法律法规。金的工资由和诚公司支付，金与和诚公司形成劳动合同关系。毕公司由南洋太平洋财产保险公司承保，双方是保险合同关系。南洋太平洋房地产公司。人保公司认为，金与和成公司存在劳动合同关系，不符合与环碧公司签订的保险合同条款中被保险人“与投保人存在雇佣关系，在投保人工地从事管理、施工人员”的约定。一审法院认为，首先，保险合同是保险人提供的格式条款合同，是减少保险人在建筑工人这一群体人身意外伤害保险中承保范围的协议，即减少保险人保险责任的协议。属于《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》第十七条第二款免除保险人责任的条款。订立合同时，保险人应当在保险单、保险凭证或者其他能够引起被保险人注意的保险凭证上作出提示，并写明本条款的内容。如果没有提示或明确的解释，该条款将不生效。环碧公司诉称，南阳太平洋财产保险公司未向其提供保险合同条款，保险公司无法提供其向环碧公司提交保险条款的证据。且上述条款的保险人未以文字、字体、符号或其他明显标志提示被保险人，故应认定南阳太平洋财产保险公司未尽到提示说明义务。其次，南洋太平洋财产保险公司提交的理赔计算书显示，金向保险人理赔时，保险人还给付金医疗费1万元；根据保险单中“被保险人人数为100人”的约定，表明金在保险合同约定的被保险人范围内；南洋太平洋财产保险公司提交的索赔计算书是其承认金属于应索赔人。根据《证据规则》第三条，金不需要举证。综上所述，一审法院驳回了南洋太平洋财产保险公司的主张，其应按保险合同约定赔偿金医疗费及伤残赔偿金。金建设的合理损失共计121543.09元。综上，南阳太平洋财产保险公司应按合同约定赔偿伤残赔偿金69500.68元，医疗费14994.53元[(18843.17元-100元) 80%]。扣除已支付的1万元后，南洋太平洋财产保险公司仍应向金支付74，495.21元。金在工作过程中应该注意自己的工作。结合本案，金与和成公司之间的责任比例应为3: 7，即成公司应赔偿金1484.95元，成公司事故发生后先行垫付1万元，扣除成公司应承担的诉讼费用后，超出部分7465.05元由金返还成公司。为便于履行，7465.05元应由南阳返还。金要求余华斌、环碧公司承担责任没有事实和法律依据，一审法院不予支持。判决：被告南阳太平洋财产保险公司于本判决生效后十日。 　　

二审判赔六万余

判决下发后，南阳太平洋财险公司总经理范红军不服，上诉。

近日，南阳中院二审中另查明，南阳太平洋财险公司提供的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）条款》第十条中约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。人身保险残疾程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。靳建成一审自述和成公司和余化彬已垫付2万元。

为此，南阳中院认为，本案二审的争议焦点为：本案靳建成是基于提供劳务受害的法律关系基础提起的诉讼，因环碧公司在南阳太平洋财险公司投保，靳建成才申请追加该公司作为被告一并参加诉讼，一审根据当事人起诉的基础法律关系确定本案案由为提供劳务者受害责任纠纷并无不当。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》关于被保险人范围的约定系保险合同的基本条款，不属于保险合同责任免除条款。保险合同虽约定主被保险人应当与投保人存在雇佣关系，但从保险目的看，该约定旨在强调被保险人应当是投保人所承建建筑工程的施工人员。本案靳建成虽然是和成公司直接组织的施工人员，但和成公司是从环碧公司承包的建设项目，靳建成属于环碧公司总承建建筑工程项目施工人员的范畴，一审认定靳建成属于保险合同约定的被保险人并无不当。靳建成在保险合同所承保建筑工程施工中受到意外伤害，南阳太平洋财险公司应当依照约定承保。

关于伤残保险金的认定问题，依照保险合同的约定，保险人是按照保险合同所载保险金额及被保险人残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，十级伤残对应的保险金给付比例为10%。本案建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险金额为每人60万元，靳建成所遭受的意外伤害构成十级伤残，其残疾保险金应计算为60万元×10%=6万元。一审对南阳太平洋财险公司应承担的残疾保险金计算错误，应当予以纠正。当事人对一审判决认定靳建成的各项损失数额并未提出异议，中院予以确认。在一审判决认定的基础上，中院确认靳建成各项损失费用合计为121543.09元（含精神抚慰金3000元），应由南阳太平洋财险公司按照保险合同约定赔付残疾保险金60000元、医疗费14994.53元，扣除该公司已赔付的10000元，南阳太平洋财险公司还应赔付64994.53元；对于下余的46548.56元，应由和成公司承担其中的精神抚慰金损失3000元，并按照70%的责任比例承担其余的损失为30483.99元，扣除和成公司已垫付的20000元后，和成公司本案还应赔偿靳建成13483.99元。

判决：一、撤销一审；二、南阳太平洋财险公司于判决生效后十日内支付靳建成保险金64994.53元；三、南阳和成实业有限公司于判决生效后十日内赔偿靳建成各项损失合计13483.99元。