一个9岁的小女孩，以前身体很好，突然咯血，2小时咳嗽血量超过300ml。她先在社区医院接受静脉注射泮托拉唑治疗可能的消化道出血(咯血前发现咳嗽症状后停止)，但她的血红蛋白从130下降到115g/L，随后她被转到更高的医院。 　　

　　经查，血氧饱和度98%，呼吸频率20。偶然发现肺右下叶有一个回声区。胸片证实右肺下叶有实变。静脉注射氨苄青霉素治疗可能的肺炎，但治疗效果不理想。加了头孢曲松后发现咯血持续，血红蛋白在2天内从115降到103g/L。 　　

　　补充检查白细胞、血小板、C3、C4补体C反应蛋白正常，痰培养正常，咽拭子聚合酶链反应阴性。抗生素治疗后，X线复查显示肺部实变加重，纵隔移位(图1)。 　　

　　图1 X线显示右侧中、下叶混浊，纵隔移位。 　　

　　CT检查可见右主支气管有0.8*1.2cm的软组织密度影，右主支气管的梗阻与右肺中下叶塌陷有关。左肺底部及右肺中上叶可见散在磨玻璃影，纵隔明显向右移位(图2)。肺动脉造影显示无肺动脉循环异常。 　　

　　图2 CT检查发现明显软组织密度影。 　　

　　支气管镜检查发现一个血块从肺右下叶外侧延伸至右主支气管(图3)，用硬镜取出。纤维支气管镜检查未发现活动性出血、不规则病变或异物。 　　

　　图3支气管镜发现右主支气管内有血块 　　

　　再次，胸部CTA显示右基底远端血管可能存在不规则区域。肺动脉造影和支气管动脉检查显示，右支气管动脉外周支与右肺底部外周支之间存在支气管动脉-肺动脉瘘(图4)。 　　

　　图4右主支气管动脉造影显示支气管动脉肺动脉瘘。 　　

　　随后，用聚乙烯醇栓塞瘘管。 　　

　　出院半年后再次出现120ml中度咯血，无外伤史或感染史。胸部CT血管造影再次显示右中下叶浑浊，两侧磨玻璃影，右下叶软组织密度影。怀疑原瘘管再通，再次进行瘘管栓塞。随访一年内无复发。 　　

　　讨论 　　

　　咯血在儿童中非常罕见。虽然大多数病例是自限性的，但如果不治疗，死亡率可达50%。死因不是失血，而是窒息。大约40%的咯血患者是由肺出血引起的。肺出血的可能原因见表1。 　　

　　表1肺出血的可能原因 　　

　　对于咯血患者来说，通过及时、持续的检查，早期识别疾病非常重要。 　　

　　小儿咯血，如果血流动力学稳定，咯血检查是可行的，包括全血的实验室检查，X线、胸片、CT血管造影、支气管镜等影像学检查，及时栓塞治疗。 　　

　　对于小儿咯血，尤其是本例支气管动脉肺动脉瘘引起的咯血，建议栓塞后长期随访。如果持续出血或复发，可再次进行栓塞或手术治疗。 　　

　　脉通编译自：avdimiretz n，等. bmj病例报告，2020，13 (10)。