作者：崔 　　

　　

　　前某大型保险公司法律责任人兼法律合规部负责人，微信官方账号诉讼与责任讨论创始人，诉讼与责任保险一姐，业务上的保险法人。 　　

　　

　　―导读― 　　

　　

　　投保人向保险公司投保百万医疗保险，被保险人投保两年前曾切除肿块。保险期间内，被保险人做了切胃手术向保险公司理赔遭拒诉至法院。 　　

　　

　　法院会支持被保险人的主张吗？请看以下案例！ 　　

　　

　　 　　

　　

　　―案情回顾― 　　

　　

　　（一）投保人通过网络向某保险公司投保百万医疗保险 　　

　　

　　2019年10月3日，李女士作为投保人和被保险人，通过网络平台向某财险公司投保了百万医疗保险。保险期间为2019年10月3日至2020年10月2日。 　　

　　

　　保障范围为一般医疗保险300万元，年度累计免赔额1万元；大病医保基金300万元，补偿比例100%。 　　

　　

　　（二）保险期内被保险人生病住院发生医疗费理赔遭拒 　　

　　

　　2020年9月，李女士因身体不适到医院检查，确诊为代谢综合征。住院后，花了医药费48302.51元，统筹医保15400.83元，个人32901.68元。 　　

　　

　　就个人支付部分，李女士向保险公司理赔遭拒。保险公司认为李女士的手术为保险合同约定的责任免除的减重手术，且投保时未如实告知在两年前曾经患肿瘤住院治疗的既往病史，单方提出解除保险合同。 　　

　　

　　 　　

　　

　　于是，李女士将保险公司诉至法院，请求法院判令保险公司赔偿医疗保险费22901.68元。 　　

　　

　　（三）法院审理认定保险合同有效判决保险公司赔偿被保险人医疗费 　　

　　

　　法院审理后认为，涉案保险合同关系合法有效，双方应按照合同约定履行。 　　

　　

　　案件的争议焦点有二，1、李女士投保时是否履行了如实告知义务；2、李女士就诊医药费是美容项目还是属于疾病治疗项目。 　　

　　

　　首先，关于李女士是否如实告知了自己的既往病史，其作为投保人的如实告知义务仅限于保险公司查询的范围和内容。 　　

　　

　　李女士虽于2017年4月确诊为右乳房肿块，但其于2017年5月19日在医院确诊为脂肪瘤(右胸壁)，并已切除，不符合保险公司提出的李女士明知其有肿块(未手术切除，无明确病例诊断)而未如实告知的情形，故认为其已尽到如实告知义务； 　　

　　

　　根据健康告知函，被保险人需要告知的只是被保险人是否有未手术切除的肿块，没有明确的病理诊断。如果肿瘤已经切除，并且有明确的病理诊断，则不属于健康忠告的范围。 　　

　　

　　因此，认定本案中李女士没有说实话。其次，李女士胃切除手术产生的费用是否属于医疗费用。 　　

　　

　　法院认为，对李女士实施腹腔镜纵行(袖状)胃切除术，是因为医院科室在李女士入院和手术前诊断为代谢综合征，是因为她被诊断为代谢综合征和高血压，而不是为了减肥。术后诊断也是上述疾病。 　　

　　

　　医院作为医疗专业机构，手术方案应该是针对李女士诊断的疾病，所以手术性质不是减肥整容，而是保险合同约定的医疗费用。 　　

　　

　　终审判决，保险公司赔偿李女士医疗保险金22901.68元(医疗费32901.68元——免赔额1万元)。 　　

　　

　　―案件分析点评― 　　

　　

　　本案涉及两个争议焦点，其中第二个焦点李女士的手术到底属于美容还是医疗，法院查明的事实已经将理由阐述得非常清楚，不再赘述。 　　

　　

　　本案涉及到一个非常重要的争议焦点，即投保人在投保时的如实告知义务。 　　

　　

　　因为这项义务涉及到保险合同的效力问题，而在保险实践中，这个问题是保险消费者和保险公司争议最大的领域之一，尤其是目前大量的保险合同是通过网络在线投保的，所以有必要谈谈这个问题。 　　

　　

　　（一）投保人有如实告知义务 　　

　　

　　保险法第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 　　

　　

　　投保人的如实告知义务是保险四大原则中最大诚信原则的体现。保险合同是一种幸运合同，是指保险事故是否发生在投保时而未发生，是否发生在保险期间，处于不确定状态。保险公司也会根据人群中发生的概率，做出精算模型和定价假设。 　　

　　

　　如果保险消费者是在明知自己已经患了保险合同规定的疾病，即出险概率为100%的情况下投保的，那就不符合幸运拍摄原则，也就是我们常说的逆向选择。选择反向保险 　　

的客户多了，保险公司的赔款支出就会高于保费收入，保险公司的经营就会面临亏损而难以为继。

　　

为了防止保险消费者逆选择投保，保险公司就要在投保前了解被保险人的情况，了解的方法就是设计了健康告知表或函，要求投保人进行如实告知。保险公司再根据投保人的告知情况，决定是否接受投保或者确定投保的费率。

　　

如果投保时投保人胡乱填写健康告知，一旦理赔时保险公司发现保险消费者未如实告知，就会根据保险法规定，要求解除合同或要求增加费率。

　　

也就是投保前是否根据保险公司要求及提示如实告知健康事项，将直接影响保险合同的效力。

　　

　　

（二）如实告知为询问告知

　　

《保险法》第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

　　

也就是保险公司不询问的内容，不属于投保人如实告知的范畴。本案双方争议较大的部分，就在于投保人的如实告知，到底有没有履行。

　　

本案中，保险公司的健康告知，仅是被保险人是否患有未被手术切除、无明确病理诊断的肿块。如肿块已经切除并有明确病理诊断，则并非健康告知询问的范围。故认为投保人履行了如实告知义务。

　　

注:本案例的保险产品，为某滴保险产品。笔者也注意到，某滴的投保前的健康告知事项已经做了修改。

　　

下图为某互联网保险公司的健康告知事项，就需要对既往病史进行详尽的健康告知。如果保险消费者未根据要求告知，将面临出险后的拒赔风险。

　　

　　

（三）保险公司发现投保人未如实告知时怎么办？

　　

保险法第16条第二款规定，投保人故意或者因重大过失，未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　

也就是保险公司发现投保人的如实告知义务不符合要求时，可以提高费率或先主张解除保险合同。

　　

根据保险法第16条规定，解除保险合同的时间为知道事由之日起30天内。

　　

―本案的启示―

　　

（一）对保险公司：

　　

既然保险法规定的投保人的如实告知义务为询问告知，这也就提示我们保险公司，设计投保前的健康告知询问函，询问的内容一定要周详严谨。

　　

　　

（二）对保险消费者：

　　

人身保险的投保前的，健康告知函，直接关系保险合同的效力。对于这个告知函，投保时一定要认真对待，如实填写。千万不能随便胡乱填写，尤其在目前的大数据时代，看过病在医院有记录，保险公司理赔时保险公司轻松就可以查出来既往病史。

　　

本案例素材来源于裁判文书网，判决书编号：上海金融法院（2021）沪74民终1507号民事判决书