2021年5月，AJKD发表文章《维持性透析中的维持是什么？笔者理解维持透析就是维持。本文对4554例维持性血液透析(HD)患者和3227例腹膜透析(PD)患者进行问卷调查，了解他们的生活状况和感受。包括身体健康得分和心理健康得分)。其中，54%-91%的患者在身体健康评分上得分较低，44%-65%的患者在心理健康评分上得分较低，28%-45%的患者报告有抑郁症状。
这篇文章让我们认识到，维持性透析患者不仅要关心长期透析患者的生存率和并发症，还要关心他们的身体感受和舒适度。
中国已成为世界上透析患者最多的国家。经过十余年的血液透析规范化管理和治疗，我国透析患者的生活质量和长期生存率在不断提高。医护人员和家属更关心的是透析是否稳定，是否有透析并发症，如心力衰竭、高血压、高钾血症、慢性肾脏病、矿物质骨代谢病(CKD-MBD)。而对于患者透析后的舒适度、疲劳感、良好的睡眠以及正常回归家庭和社会却少有关注。有些患者或家属可能会跟我们说透析后很累，睡眠不好，情绪低落，我们会不以为然。久而久之，患者就不再反映这样的情况了。
为了进一步提高患者的透析质量，真正做到以人为本，我们对爱生连锁透析中心的327名患者进行了问卷调查。其中一个问题是：透析后你是否感到疲劳和虚弱？如果有，会持续多久？
调查结果显示，59%的患者透析后感到疲倦乏力，有的需要休息2小时，有的需要休息6小时以上。
什么是透析后疲劳感（postdialysis fatigue,PDF）？
它是血液透析治疗后患者感到疲劳或精疲力竭的感觉。需要几个小时的睡眠或休息才能恢复，然后他们就可以恢复到透析前的状态。患者从透析中恢复所需的时间(TIRD)各不相同。这种情况称为透析后疲劳(PDF)。
透析患者还有一种疲劳，叫做慢性持续性疲劳状态。跟尿毒症本身有关，不是PDF。
有多少慢性血液透析（MHD）患者会发生PDF呢？
流行病学调查发现，PDF的发病率为54.7%-84%。是常见的临床表现。
PDF的发生与什么有关？
国内一项关于PDF的研究：对220例MHD患者进行了为期2周的观察，其中120例无PDF，100例有PDF。结果显示，两组患者的年龄、性别、Kt/v、白蛋白、总胆固醇、尿素、肌酐水平无统计学差异，即这些指标与PDF的发生无明显关系。PDF组透析年龄、脱水、收缩压和舒张压波动、甘油三酯、血磷、甲状旁腺素和C-反应蛋白(C-RP)以及糖尿病患病率高于非PDF组，而血红蛋白低于非PDF组，表明这些指标与PDF的发生有关。
PDF的机制是什么？
目前，PDF和透析后恢复时间延长(TIRD)的发病机制尚不清楚。根据目前的研究：
1.细胞因子释放理论：最新研究证实，慢性血液透析患者的疲劳症状与白细胞介素-6(IL-6，一种炎症因子)有关。细胞因子和激活的免疫炎症信号通路可能通过直接和间接作用于中枢神经系统而引起疲劳；直接影响包括下丘脑、垂体和肾上腺，间接影响包括睡眠障碍、抑郁和焦虑。
在慢性疾病如多囊卵巢综合征、糖尿病、银屑病和类风湿性关节炎中，循环IL-6的水平已被证明与疲劳显著相关。在肿瘤相关疲劳方面，严重的疲劳症状和高水平的炎症指标与IL-6和IL-1的升高密切相关。调查显示，PDF可能是由MHD患者的炎症反应、酸中毒和肌肉分解代谢增加引起的，从而导致疲劳，并且身体感觉疲劳，导致活动减少。
2.心理状态的影响
观察研究发现，抑郁可以影响PDF的发生，导致TIRD延长。有趣的是，两项研究发现抑郁症的症状与PDF/TIRD的发生独立相关。炎症细胞因子有时会引发人体的负面情绪，与抑郁症有关。李米的调查表明，患有PDF的人感到虚弱和精神疲劳，这妨碍了他们的工作和学习以及参与社会活动，并伴有不同程度的焦虑和易怒等负面情绪。
3.有效循环血量不足
容量因素、透析时间和透析间隔据报道都与PDF的发生有关。超滤率与透析期间的痉挛、恶心、呕吐、头痛、疲劳和低血压症状有关。透析治疗后总超滤量、超滤速度和低血容量
量的发生可能是PDF重要的致病因素。
临床上根据患者的干体重设定超滤量，在总超滤量、溶质清除率（Kt／V）不变的前提下，延长时间的透析治疗可能会改善PDF。在保证透析充分的前提下，治疗时间不变、溶质清除慢会使PDF 发生率下降。透析中低血压是血透最常见的并发症，其主要原因是（1）由超滤量过多，超过了心血管的代偿，透析中后期患者有效血容量不足引起；（2）接受血液透析的患者常合并多种疾病如合并糖尿病、严重继发性甲亢、高龄、心脏器质性病变、血管病变等，存在自主神经调节异常如交感神经活性降低而副交感神经活性增高等，接受血液透析治疗过程中，超滤过量致血容量减少时，患者的心率和全身血管阻力不能相应增加；（3）另一部分血液透析患者血浆儿茶酚胺水平升高，但患者心血管系统对肾上腺素受体敏感性下降，使交感神经兴奋性下降，从而降低血压。伴随IDH的应激反应同样可能导致PDF的进展。透析中低血压的发生严重降低了患者的主观舒适度、、生活质量，增加心、脑、胃肠道缺血的风险，使患者出现PDF。临床上正确评估干体重是至关重要的。
4. 透析时间的影响
透析时间的长短是否会影响PDF的发生是有争议的。长时间的标准透析会导致透析后的恢复时间更长，长时间的夜间透析会促进PDF的发生。
在临床实践中发现，透析时间长的患者PDF的发生率更高。然而，这与夜间透析超滤速度及溶质移除速度慢的结果相互矛盾，每日短时透析的患者PDF发生率更低。每日短时血液透析，每次治疗总的超滤量和溶质清除更少，但清除的速度并不慢，再次说明PDF发生的影响因素复杂。
5．体能的影响
有研究发现久坐懒动的生活习惯与PDF相关，疲劳引起患者缺乏运动，进一步导致久坐不动的生活方式，不仅影响生活质量，增加患心脏疾病的风险，还会增加患者死亡的风险。参加更多社会活动的患者透析后的恢复时间更短，建议可通过体能锻炼改善PDF。
6. 其他因素的影响
透析龄越长，透析中急性并发症越多，疲乏发生率越高，这可能与透析龄越长，患者越易出现各种远期并发症，如心脑血管疾病、贫血、继发甲亢、营养不良等有关；透析患者大部分是老年人，易发生PDF，与其机体各项功能处于衰退状态，合并症及并发症多，抵抗力及耐受力较差有关。肾性贫血也是透析后疲乏的影响因素之一，慢性肾脏疾病导致肾脏损伤，肾小管旁间质细胞产生的促红细胞生成素减少，造成原始红细胞的增生、分化和成熟障碍，以及肾髓内网织红细胞释放减少，导致外周血红细胞数量下降。同时肾脏的排泄功能下降，许多毒素物质在机体内蓄积，干扰了红细胞的生成与代谢，加速其破坏，导致红细胞寿命缩短。透析患者往往伴有出血倾向，同时，血液透析失血导致红细胞丢失增加等均加重贫血发生。
多个关于肾晚期疾病的研究发现，透析患者疲乏与低血红蛋白水平密切相关，血红蛋白低的患者极易发生透后PDF。
有什么干预措施可以减轻PDF呢？
关于评估PDF或者降低TIRD的干预治疗研究较少，且样本量少，前瞻性随机对照研究亦较少，结果也不一致。其中绝大部分是研究调查血液净化技术和处方的改变对PDF的影响，包括透析液钠离子浓度、低温透析液等。
1．可调钠合并超滤曲线血液透析
可调钠透析是指在血液透析的过程中根据患者的病情和治疗目的调整透析液钠浓度变化，根据溶质扩散原理，当透析液钠浓度高于血浆中钠离子浓度时，钠离子可以由透析液侧进入人体血液中增加血浆中钠离子的浓度，而透析液钠离子浓度低于血浆中钠离子浓度时，血浆钠离子进入透析液中使血浆中钠离子的浓度逐渐恢复正常。在血液透析开始时，使用高钠离子透析液防止透析中血浆渗透压下降，使水分从细胞内进入细胞外，维持有效循环血量。
有研究提出：在透析最后1小时内降低透析液中钠离子浓度，使血钠离子在透析结束前降至正常，防止高钠离子透析引起口渴、高血压风险。有学者报道：较高的钠浓度（平均钠浓度为143 mmol／L）可以减少血浆渗透压的下降，保证有效血容量，使血流动力学状态更加稳定，增加透析的耐受性，钠曲线，超滤曲线模式可以降低血液透析患者低血压的发生率。但是目前有关这方面的研究仍然处于初步探索的阶段，需要大样本的随机对照研究来观察高钠和低钠对PDF的影响。张晶晶等四研究提示可调钠透析可以有效地控制患者的血压变化，减少低血压的发生几率，并且在透析前后对患者的血钠浓度影响并不是特别大，不会造成人体血钠过高或者过低的情况，对于保证患者的身体健康有重要意义。临床上针对患者制定个性化的治疗方案，可提高血透治疗效果和患者的生存期。
2．低温透析
在常规血液透析治疗基础上，调节透析液温度至35℃～36℃可以降低透析中低血压的发生，同时透析患者未出现因低温引起的畏寒、寒战等不耐受现象。低温透析时，透析液的温度应从36.5℃开始每次下调0.5℃，逐渐降低温度，直到症状得到良好控制，但不建议透析液温度低于35℃。这可能是取决于透析液温度低于36.5℃时血流动力学更稳定，且能减少透析低血压的发生。低温透析能够降低透析相关性低血压的发生机率，究其机制是通过诱发机体应激反应，使血管紧张素、皮质醇和肾上腺素释放增加，使血管收缩，增加末梢循环阻力，并可使血浆心房利钠肽水平下降迟缓，达到纠正低血压发生的目的。陆虎林等研究显示，低温血液透析不仅可以减少血液透析患者低血压的发生率，而且患者能耐受35℃～36℃的透析液。低温透析同样对其他症状如失眠等有积极改善作用。低温透析提高了血液透析质量的充分性及患者的生存质量，减少了PDF的发生率，值得在日常临床实践中开展。
3.体能锻炼
在血液透析间期，每天散步2次，每次散步10 min，相较于不进行体能锻炼的对照组，可以改善PDF，运动6个月后疲劳分数下降，且TIRD显著下降。
年龄越大，身体机能处于衰退状态，抵抗力和耐受力越差；透析龄越长，患者越容易出现各种远期并发症，如心脑血管疾病、贫血、继发甲亢、营养不良等，有规律的有氧运动锻炼可使肌肉、血容量产生适应性的改变，运动过程中骨骼肌和关节中的感受器受到刺激，通过传入和传出冲动，引起心肌收缩力和心脏排血功能增强，心输出量增加可以增加器官的灌注量和肺通气量，从而改善患者的疲劳感。
4．透析治疗相关因素
①透析间期严格控制体重增长＜5％，一项研究提出体重增加率超过5％会增加PDF发生率；②纠正肾性贫血，由于血红蛋白减少，携氧能力下降，导致患者容易出现疲乏，因此，提高血红蛋白含量可有效缓解PDF症状；③使用生物相容性好的透析膜可减少患者体内补体系统的激活，从而降低透析中低血压的发生率；④碳酸氢盐透析法，醋酸盐透析可直接引发透析中低血压，即使少量的醋酸盐也可能导致透析中低血压的发生，因此，EBPG指南推荐碳酸氢盐透析法，透析液稳定剂推荐枸橼酸而非醋酸；⑤透前停服或减量服用降压、扩张血管等药物，也可以提高患者的舒适度；⑥透析患者在治疗过程中会丢失大量的糖。国内有项研究提出糖尿病患者进行血液透析治疗时指导患者适时适量进餐，或减少胰岛素用量，必要时给予高张葡萄糖溶液也是预防低血压的措施之一。
因此，血液透析患者应加强热量和蛋白质的补充，也有利于稳定患者的血压。
5．生物反馈技术
通过透析设备开发的血容量生物反馈系统，可以提供理想的血容量变化曲线，智能反馈控制超滤率和电导率，调节血透治疗的参数，提前预测血容量异常波动并及时进行调整，预防透析低血压的发生，实现容量精准、稳定的透析。从而降低低血压和PDF的发生率，缩短TIRD的时间。
6．其他
抗抑郁治疗对PDF或者TIRD的影响机制目前尚未知。值得注意的是，仅仅极少部分的抑郁透析患者接受了抗抑郁治疗。抗抑郁治疗会增加日常蛋白质的摄入，归因于治疗导致细胞因子的释放减少，患者食欲和蛋白质合成增加。医护人员做好与患者家属的沟通，保证患者营养的合理摄人，改善血液透析患者的营养状态。
总结
慢性血透患者的PDF发生率高，与钠离子浓度、体能锻炼、不适感恢复时间变长、年龄、透析龄、BMI、饮食、精神状态、超滤量大、HB水平等多种因素有关，但仍然是一个研究较少的症状，现有究对其发病机制了解甚少，而且缺乏大量的大样本研究。关的数据和治疗结果是不全面的、有争议的，且大多数来自于很小的研究。目前在进行治疗决策时偏重于考虑患者的生活质量，因而迫切需要设计和实施更加科学、大样本的关于PDF机制的研究，更重要的是改进PDF治疗效果，减少PDF带来的严重后果；透后疲乏是患者的自觉症状，容易被医护人员忽视，应当重视MHD患者的疲乏问题，将疲乏症状作为常规指标观察，与患者进行沟通，鼓励患者表达自己的不适，及时发现潜在的临床及个人问题，针对不同原因进行分析，加以预防和处理，以缓解疲劳感，有利于提高血透治疗效果，提高患者的治疗依从性和透析充分性。
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