来源：消化世界
随着生活方式的不断改变和人口老龄化的日益加剧，大肠癌已成为我国第三大常见恶性肿瘤，目前和未来其发病率将继续快速增加。特别是在城市癌症谱中，大肠癌的发病率甚至高于胃癌。结直肠癌是城市地区最常见的消化系统肿瘤，也是我国发病率最高的消化系统恶性肿瘤。结肠镜检查和息肉切除术是降低结直肠癌发病率和死亡率的最有效手段，可使结直肠癌发病率和死亡率分别降低76% ~ 90%和53%。它们是CRC筛查、诊断和监测的金标准。因此，在值得注意的是，结肠镜对CRC的预防效果与结肠镜质量控制密切相关，而腺瘤检出率（ADR）是结肠镜质量控制的最关键指标，ADR每提高1%，患者结肠镜后发生结肠间期癌的风险降低5%，死亡率降低3%。,欧洲和美国指南一般建议筛查人群的平均ADR应不低于25%，其中男性不低于30%，女性不低于20%。
较长的退出时间对提高肠镜检查质量具有重要意义，是内镜医师仔细观察肠黏膜，实施一系列退出技术的基础。《新英格兰医学杂志》一项观察性研究表明，与平均停药时间小于6分钟的内镜医师相比，停药时间6分钟的内镜医师的不良反应显著增加(28.3% vs. 11.8%)，因而6分钟逐渐被确立为结肠镜停药时间的质量控制指标之一。近年来，多项观察性研究进一步提出，延长停药时间可以进一步提高内镜医师对ADR和锯齿状病变的检出率，甚至可以降低结肠癌的发生率。6分钟的撤机时间虽然能保证基本的肠镜质量，但不能保证足够高的ADR和患者受益。然而，相当多的观察性研究表明，在6分钟的基础上进一步延长肠镜的退出时间似乎并不能带来更高的ADR获益，临床上肠镜的最佳退出时间有待进一步明确。到目前为止，世界上还没有高质量的随机对照试验来回答这个关键的临床问题。
为了阐明延长退出时间至9分钟是否能进一步提高结肠镜检查的质量，在国家消化病临床医学研究中心及国家消化内镜质控中心主任李兆申院士的领导下，长海医院消化内科柏愚教授课题组联合全国10余家内镜中心进行了一项多中心随机对照试验，证明9分钟退镜时间可明显提高ADR，有望成为新的肠镜质控指标，这一结果发表于美国胃肠病协会官方期刊,Clinical Gastroenterology and Hepatology,（IF=8.5），长海医院消化内科赵胜兵博士是论文的第一作者。
从2018年1月到2019年7月，共有1471名患者受邀参与试验。其中，351例患者因超过年龄范围、拒绝知情同意、有结肠切除术或CRC病史等原因被排除在外。另外93名患者在随机分组前被排除，因为肠道准备不足。最后，1027名患者纳入ITT分析，928名患者纳入PP分析。他们被随机分配到9分钟或6分钟戒断组，内镜师根据定时软件提醒调整戒断速度。当盲肠内窥镜成功插入并取出内窥镜时，计时软件开始计算取出时间，并消除用于息肉活检或切除的时间。在6分钟退出时间组中，该方案将内镜师在右结肠、横结肠和左结肠的退出时间分别设置为2分钟，因此软件在第1、3、5和6分钟给出提示，提醒内镜师保持统一的退出速度；在9分钟停药时间组中，右结肠、横结肠、左结肠的停药时间分别设置为3分钟，对应的计时软件会在第2、5、8、9分钟提醒。
在基线数据方面，9分钟组和6分钟组患者和结肠镜检查的基本特征是一致的，没有显著差异。ITT和PP分析显示，与6分钟相比，9分钟可以显著提高ADR、息肉检出率以及腺瘤和息肉的数量。另外，在PP分析中，撤镜9分钟后可显著提高无柄锯齿状病变的检出率。在结肠镜检查相关不适、结肠镜检查满意度和不良事件发生率方面，两组之间没有显著差异。
ADR，腺瘤检出率；PDR，息肉检出率；AADR，晚期腺瘤检出率；SDR，无柄锯齿状病变检出率；CRC，结肠直肠癌；标准差。
*只有五个中心可以报告SSL
ADR, adenoma detection rate; PDR, polyp detection rate; AADR, advanced adenoma detection rate; SDR, sessile serrated lesion detection rate; SD, standard deviation.
* Only five centers could report SSLs.
9分钟退镜时间主要提高了近端结肠的ADR，但是对左半结肠ADR却无明显影响；此外，微小腺瘤（＜5mm），扁平或广基腺瘤以及管状腺瘤的检出率在9分钟组也有明显升高。在ADR的亚组分析方面，受检指征，性别，体重指数，年龄，CRC风险评分以及肠道准备质量（优/良）等亚组都没有影响9分钟对ADR的提升效果，而9分钟退镜时间在ADR上的获益主要体现在经验相对不足的内镜医师，但对经验丰富的肠镜医师却无明显益处。
ADR, Adenoma detection rate; HGIN, High-grade intraepithelial neoplasia.
ADR, Adenoma detection rate; BMI, body mass index; APCS, Asia-Pacific Colorectal Screening; BPQ, bowel preparation quality; BBPS, Boston bowel preparation score
* Fifteen patients (BBPS<6) were excluded.
此外，实际退镜时间的亚组分析也提示ADR随着退镜时间的延长而明显地增加，长退镜时间（≥9分钟）比中等（6～9分钟）和短退镜时间（＜6分钟）均能明显提高ADR，而中等与短退镜组的ADR无明显差异。与此前结果一致，这些差异主要发生于右半结肠和横结肠，而在左半结肠中，长、中等与短退镜时间组的ADR没有明显差异。
SD, standard deviation; WT, withdrawal time; ADR, adenoma detection rate
* S, M and L represented the short, medium, and long, respectively.
最后，多因素logistic回归通过校正混杂因素发现，9分钟退镜时间、男性、饮酒史和较大年龄是ADR升高的独立预测指标，而对于患者而言，9分钟退镜时间是临床实践中唯一可进行改进的保护因素。
OR, Odds ratio; WT, withdrawal time
总而言之，此研究是第一项直接对比9分钟与6分钟退镜时间对ADR影响的随机对照试验，证明了延长退镜时间至9分钟明显提高了患者的ADR，特别是对于近端结肠和经验不足内镜医生而言，更具有重要的意义。尽管还需在临床实践中进行更加广泛的验证，但9分钟退镜时间除了确切的有效性之外，还具备操作简便和低成本易于推广等优点，是未来值得考虑的新结肠镜质量控制指标。
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