作者：崔 　　

　　

　　前某大型保险公司法律责任人兼法律合规部负责人，微信官方账号诉讼与责任讨论创始人，诉讼与责任保险一姐，业务上的保险法人。 　　

　　

　　导读 　　

　　

　　投保施工队意外险后，工人在工地意外受伤。保险公司以未提供建筑安全管理部门出具的事故证明（安监证明）为由拒赔有理吗？安监证明在建工团意险理赔中到底起什么作用？请看以下案例！ 　　

　　

　　案情回顾 　　

　　

　　（一）投保情况：建筑劳务公司向保险公司为工人投保团体意外保险 　　

　　

　　2019年1月，某建筑劳务公司承包某公路建设项目，即作为被保险人，以现场施工人员为被保险人，向B保险公司投保施工人员团体意外伤害保险。意外每人保额40万元，意外医疗每人保额4万元；保险期限为1年。 　　

　　

　　 　　

　　

　　“保险责任”第五条规定，在保险期间，被保险人在本合同规定的项目施工现场管理和经营过程中遭受意外伤害，或在相应的生活区域遭受意外伤害，并因此而死亡或伤残的，保险人应向被保险人支付意外身故保险金和意外伤残保险金。 　　

　　

　　（二）出险情况：保险期间内某工人意外受伤造成残疾理赔遭拒 　　

　　

　　2019年5月，工人姜在工地施工过程中不慎被钢丝绳绊倒受伤，后被送往医院。被诊断为“腰椎1椎体爆裂骨折伴马尾神经损伤及腰背部软组织损伤”。总共住院28天。出院后鉴定为九级伤残。 　　

　　

　　 　　

　　

　　之后，A公司赔偿姜各项损失24万元，姜签订股权转让书，将保险公司B的索赔权转让给A公司。 　　

　　

　　甲公司向乙保险公司索赔姜的保险金.投保公司以未在合同约定的事故发生后5小时内报案，未能提供姜事故的安监证明为由，拒绝赔付。 　　

　　

　　（三）诉讼情况：法院判决保险公司向A公司支付保险赔偿金 　　

　　

　　甲公司将保险公司乙诉至法院，请求法院判令保险公司支付姜某保险赔偿金24万元。 　　

　　

　　根据保险条款，如果事故发生后5小时内没有向保险公司报案，公司主张需要提供建筑安全主管部门提供的事故认定书。因A公司在事故发生后2天内报案，未能提供安监证，无法查明事故的真实性，拒绝赔偿。 　　

　　

　　法院经一、二审审理后认为： 　　

　　

　　A公司与B保险公司签订的 《建筑施工人员团体保险单》 合法有效。 　　

　　

　　本案保险条款“保险金的申请和给付”规定，在被保险人申请保险金时需提交建筑安全主管部门出具的事故证明文件等证明和资料,投保人因特殊原因不能提供上述证明和资料的，应当提供其他合法有效的证明和资料。投保人未能提供相关证明和资料，导致保险人无法核实其申请的真实性的，保险人不负责给付保险金。 　　

　　

　　法院认为，前述约定是保险公司对被保险人申请理赔的形式要求，但不是必要条件。该协议的目的是要求被保险人在申请索赔时提交证明保险事故真实性的资料，即在无法提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件时，需提交其他证据证明保险事故的真实性,否则保险公司无法承担无法核实部分的保险责任。 　　

　　

　　本案中，甲公司提供的医院出具的《出院记录》陈述了姜的受伤时间、入院情况及病情诊断，与项目经理部施工部出具的《事故经过》共同证明了姜在施工现场受伤的事实。且保险公司的勘查报告中所述的出险地点也与姜某施工项目所在地一致，故姜某在施工现场受到意外伤害的事实证据充分，不存在。 　　

　　

　　此外，保险条款的“免责”部分并未将“未提交建筑安全主管部门出具的事故证明”作为免责事由。 　　

　　

　　因此，保险公司出具的《理赔决定通知书》中所述的上述拒付理由没有事实和法律依据 　　

　　

　　故判决保险公司向A公司赔付姜伤残等级为9级，赔付比例为20%，即8万元(40万元 20%)。 　　

　　

　　一审判决后，保险公司不服，提起上诉，二审维持原判。 　　

　　

　　案件分析点评 　　

　　

　　本案为建工团意险保险合同纠纷案件。本案的争议焦点是事故发生后保险合同理赔时需要提供的事故安全监督证明。在保险合同理赔中起什么作用？ 　　

　　

　　事故 　　

的安监证明是建工团意险的保险实践中，保险公司和投保人/被保险人之间争议很大的一个问题，也存在很多的认识误区。

　　

比如，有人就理解为没有事故的安监证明保险公司就可以正当拒赔，也就是将没有安监证明作为了拒赔情形之一。

　　

那么安监证明到底在建工团意险的理赔中起什么作用呢？

　　

要搞清楚这个问题，我们首先需要搞明白保险公司的保险条款的保险责任条款和责任免除条款。

　　

（一）保险责任条款与责任免除条款：

　　

保险责任条款是规定保险人按保险合同约定所应承担的保险赔偿金的给付责任的条款。

　　

责任免除条款又称为除外责任，即保险人不承担保险责任的范围。

　　

保险责任条款和责任免除共同构成了保险公司的赔付约定。

　　

　　

保险责任条款和责任免除条款是保险公司根据精算模型和精算假设制定出来的，并进行监管备案或审批后确定的，根据《保险法》等相关监管规定，是不能随意修改、增加或减少的。

　　

如果“缺乏安监证明”列在了报备条款中的责任免除情形中，保险公司可以此为由拒赔，否则则不能以此理由拒赔。

　　

　　

那么，像这个案件中涉及到的安监证明又起什么作用呢？

　　

（二）理赔的资料要求

　　

保险公司在收到投保人/被保险人的保险事故发生的报案后，为了查明事故真实性损失大小等等，会在理赔环节要求提供相关的证明资料，或要求及时报案等（见下图）。

　　

其目的都是为了确保能够及时查明事故的真实性及确定造成的损失大小等等。但这些资料条件要求，并不构成保险公司拒赔的理由。也就是说，并不是因为缺乏了某种资料，保险公司就可以以此理由拒赔。

　　

　　

（三）及时报案及提供安监证明是为查明事故的条件要求非拒赔情形

　　

在事故发生后向建筑安全管理部门上报事故发生，是建筑安全管理部门对建筑施工企业的要求。保险公司之所以在条款中如此约定，是为了在理赔环节，能够更有效查明事故真相及确定损失等，毕竟未发生事故向建筑安全管理部门谎称发生事故的可能性较低。

　　

也就是说，保险公司要求发生事故后5小时之内报案，或者48小时以内报案，以及提供安监证明，其目的都是为了方便保险公司查明事故真相。

　　

但是如果投保人或被保险人出于某种原因，未将事故上报建筑安全管理部门，或未及时向保险公司报案，但只要有其他证据能够证明事故发生且能够证明损失大小，保险公司就应该进行理赔，而不应以此形式化的要求未满足为理由拒赔。

　　

但假定因为投保人/被保险未及时报案也无法提供安监证明，也未提供其他证明事故发生及造成损失的相关证据，导致保险公司无法查清事故真相，也就是保险公司根据投保人、被保险人提供的索赔资料，无法确定事故真实发生，保险公司可以拒赔。但拒赔的原因是无法证明事故的真实发生，而非因为未提供相关形式化文件或未及时报案等理由。

　　

应该说，本案法院的判决不拘泥于形式，而是透过现象追求本质，在能够确定事故真实性的前提下，做出判决保险公司赔偿的判决结果，维护了客观公正的法律理念及投被/保险人的合法权益。

　　

本案的启示

　　

（一）保险合同的责任免除条款要严格按照报备的条款中的约定执行，不能随意增加责任免除情形。

　　

（二）安监证明为理赔的形式化要求，不属于拒赔情形，保险理赔要重实质而非形式，才能减少保险理赔纠纷，改善保险公司的形象和提升保险公司的公信力。

　　

　　

本案例素材来源于裁判文书网

　　

判决书编号

　　

四川省成都市中级人民法院（2021）川01民终18426号民事判决书