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　　案号：【（2021）吉0524民初1050号】 　　

　　案件类型：【重疾险理赔案例】 　　

　　基本情况投保：2018年4月25日，赵丽(化名)在某保险公司投保了终身寿险，附加金额为重疾险和重疾保险各20万元。 　　

　　条款和条件： 　　

　　本附加险合同约定的特定疾病(含轻微脑中风)自本附加险合同生效之日或最后一次复效日起180日后，因意外伤害以外的原因首次确诊的，保险公司给付基本保险金额的20%。 　　

　　轻度脑中风是指伴随脑血管突然病变而实际发生的神经系统功能障碍。CT、MRI等影像学检查证实存在相应病变，诊断为脑出血、脑栓塞或脑梗塞。确诊180天后，无遗留神经功能障碍或遗留神经功能障碍程度不符合重大疾病‘脑中风后遗症’赔付标准。 　　

　　出险：赵丽于2021年5月17日在医院接受治疗，因为她的右肢间歇性头晕和麻木长达3个月。 　　

　　1)诊断意见为1。MRI头部平扫后右侧额叶和左侧顶叶皮质下腔脑梗死。2.双侧上颌窦和筛窦炎。3.透明隔间腔(正常变化)4。右侧额叶、左侧顶叶皮质下可见点状异常信号，T1WI等或略低信号，T2WI/FLAIR高信号。 　　

　　2)2021年7月28日，赵丽再次到医院住院治疗。入院诊断和出院诊断均为腔隙性脑梗死。经治疗，赵丽恢复良好，于2021年8月3日治愈出院。 　　

　　3)2021年11月4日，赵丽到上级医院复查。检查报告显示，赵丽头颅MR平扫报告未见异常，颅骨骨结构未见异常信号影。垂体和听神经束的形态和信号未见异常。 　　

　　2021年5月理赔：住院后，赵丽向保险公司申请理赔，并提交了相关案件材料。保险公司以复查为由未能理赔。直到2021年8月3日，赵丽治愈出院后，保险公司以赵丽未患腔隙性梗死为由，拒绝接受赵丽的理赔，拒绝理赔，拒绝复查。 　　

　　多次交涉未果后，赵丽将保险公司告上法庭。 　　

　　法院听取了保险公司辩称：的陈述 　　

　　根据2021年11月4日上级医院对赵丽头部的MR平扫报告，并无异常，因此可以确认赵丽并未患腔隙性脑梗死。保险金的给付条件在保险合同中已有明确约定，赵丽未提交任何证据证明该病变的存在，故不应按合同约定给付保险金。赵丽不符合保险条款约定的“经头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实的相应病变”的条件。此外，赵丽在申请理赔后不配合复检，不能证明其患有脑梗塞并有相应病变。综上所述，被保险人的理赔申请是没有根据的，所以不予理赔。 　　

　　法院调查 　　

　　考虑到赵丽是在治疗后出院三个月后检查的，检查结果与很多因素有关，如治疗时间、医疗设备、诊断目的、患者个人因素、治疗后的临床变化、医生的诊断水平等。根据赵丽2021年11月的复检报告，司法鉴定中心作出赵丽为小动脉闭塞性脑梗死的鉴定结论。 　　

　　法院裁定，2021年5月17日，赵丽经磁共振检查确诊为腔隙性脑梗死。2021年7月28日，赵丽住院对症治疗，入院诊断和出院诊断均为腔隙性脑梗死。赵丽患的是腔隙性脑梗死，是附加重疾保险合同规定的特定疾病的轻微中风。保险公司在2021年5月收到申请后，应及时为赵丽办理保险理赔。但根据2021年11月4日上级医院对赵丽头部的MR平扫报告，保险公司显示无异常，可以确认赵丽并未患腔隙性脑梗死。但根据司法鉴定机构的鉴定报告，赵丽存在小动脉闭塞性脑梗死。因此，保险公司以赵丽不能证明其患有腔隙性脑梗死而拒绝复检为由拒绝理赔，不能成立。“有相应病变”的约定应被认定为具有确定是否存在脑梗死疾病的功能。赵丽的磁共振检测报告显示，“右额叶、外侧顶叶皮质下可见点状异常信号”，说明赵丽有腔隙性脑梗死的症状，属于保险合同约定的特定疾病范围。综上，保险公司拒赔无效，按照保险合同约定给付特定疾病保险金，即4万元(基本保险金额为20万元 20%)。 　　

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