之前，Tik Tok有一个非常流行的拒保视频。讲的是一个网友给儿子买了一份太平洋保险。儿子生病住院，却被拒绝赔偿？这是怎么回事？我们一起来看看吧。
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事情是这样的：
潍坊的项女士在2018年1月给3岁的儿子买了一份太平洋儿童超宝，保额30万。
2019年8月，患儿因手足口病住院，入院诊断为：手足口病并发脑炎。
项女士看到超能宝的重症手足口病符合理赔要求，就去太平洋理赔。
太平洋超能宝
没想到，被拒绝了。太平洋给出的理由是：未达到条款中重疾要求.
向女士不明白，儿子经专科医生诊断，三个条件都符合要求。那么保险公司为什么拒赔呢？
02
为何遭拒赔，原因有两点：
1、保险公司玩文字游戏
第二种说法需要严重的复杂化，问题出在"“危重”"这个词上。
一般人的解读：'s“严重并发症”是以下五种疾病的总称。即“脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、心肌炎”都是危重并发症；保险公司的解读：'s的“严重并发症”是一个定语。也就是说“脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、心肌炎”还不够，还得达到临界水平。
2、小朋友并未达到危重的程度
首先，他住院4天。
其次，脑电图没有异常，属于儿童脑电图正常范围。
按照太平洋的解释，不符合“临界”标准！
是项女士说的一个问题：投保之初，业务员告诉她自己的产品理赔比较宽松，她就买了。
03
那么，重疾险意义上的“危重”有什么具体标准呢？
重症手足口病(HFMD)是儿童的高发疾病，但不是28个行业统一的重症。理赔条件由各保险公司自行定义。
君找到了其他公司的定义，包括大公司和热门产品。你可以参考：
中国人寿少儿国寿福至尊版
PICC宝洁公司。C 2020
泰康人寿健康百分百d
Mami鲍贝联盟
中国人寿横琴家贝宝
可见的，
trong>其他公司对重症手足口病的定义基本一致，要求导致并发症，且出现意识障碍、呼吸衰竭等临床表现和检查证据，要求都比较严格。（平安除外，定义和太平洋一样）而太平洋超能宝条款中，仅要求“确诊手足口，导致并发症，住院治疗”3条，无其他要求。相比而言，貌似条款是更宽松，理赔门槛也更低。
但实际却是，卖的时候，以理赔宽松做卖点；理赔时，不按合同办事，实际用了一个更严的要求，太平洋这么做可不对。
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能不能赔？能赔！
为了防止保险公司随意解释规则，《保险法》早有规定：
第三十条：采用保险人提供的格式条 款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
简单说：如果对合同有两种理解，以对被保人有益的解读为准。
所以，项女士投诉保监会了，太平洋正和项女士协商理赔。即使协商不成功，走司法途径，项女士大概率也能胜诉。
这就是为什么买保险一定要看合同，白纸黑字，无从抵赖。
05
写在最后
其实，项女士的情况，并不是孤例，类似的拒赔案并不少。
笔记君就看到另一个案例：
当事人家小朋友被确诊为：手足口重症、病毒性脑炎，并下发病重通知单要求家属签字。期间，保险业务员根据重症手足口条款咨询医生是否符合理赔条件，医生给出的答复是诊断符合条款规定。但保险公司给的回复却是：我们不管医生的论断，只看脑脊液报告，范围数值正常，就不是严重的脑炎不是手足口重症，不赔。最后还让客户走司法诉讼。
笔记君在裁判文书网上也找到了类似的纠纷案：
（2019）吉08民终522号
（2020）豫1422民初256号
（2020）鲁0724民初143号
这种看似宽松的条款，实际写的含糊不清，很容易引起理解上的“歧义”，引发争议。与其在理赔时和保险公司纠缠，倒不如购买时就选择条款更为严谨的产品，不是更好吗？
