【临床病史】 　　

　　

　　患者，60岁女性，发现背部有肿块，疼痛2个月，恶化20天。体检，腰部活动受限。腰背部2、3级可见3.03.0CM肿块，压痛，叩诊痛()，无放射痛，质硬而韧，边界不清。腹股沟以下感觉减退。 　　

　　

　　【实验室检查】 　　

　　

　　所有测试都是阴性。 　　

　　

　　【影像表现】 　　

　　

　　CT平扫 　　

　　

　　 　　

　　

　　磁共振增强 　　

　　

　　 　　

　　

　　计算机化X线体层照相术 　　

　　

　　 　　

　　

　　核磁共振成像 　　

　　

　　 　　

　　

　　问题1。请选择你认为不正常的解剖部位？有多项选择的 　　

　　

　　椎骨A，B终板，C椎间盘，D阑尾，E棘间韧带或棘上韧带，F皮下软组织 　　

　　

　　问题2。对鉴别诊断最有意义的描述是什么？有多项选择的 　　

　　

　　腰椎A 3骨破坏 　　

　　

　　腰椎骨破坏附录B 3 　　

　　

　　C 3椎体水平附着区可见肿块软组织信号。 　　

　　

　　病变起源于骨骼。 　　

　　

　　e病灶突入椎管，压迫脊髓。 　　

　　

　　皮下T2信号高，考虑脂肪瘤。 　　

　　

　　问题3。你的诊断是什么？有多项选择的 　　

　　

　　骨巨细胞瘤 　　

　　

　　神经纤维瘤 　　

　　

　　c神经鞘瘤 　　

　　

　　脊索瘤 　　

　　

　　脂肪瘤 　　

　　

　　f血管瘤 　　

　　

　　【影诊思维】 　　

　　

　　以下是笔者在肌肉骨骼系统诊断与鉴别诊断中的一些思维过程，仅代表个人观点。 　　

　　

　　骨系统肿瘤及瘤样病变主要包括骨起源、软骨起源、纤维起源、血管起源、神经起源、淋巴和造血组织及网织上皮起源、脂肪起源、索起源，以及少数未知组织。根据肿瘤间质的不同，上述组织的影像学特征具有一定的特点。 　　

　　

　　关节长骨干干骺端附近偏心性膨胀性骨质破坏应首先考虑骨巨细胞瘤； 　　

　　

　　当外生骨疣长在长骨关节后部附近时，应考虑骨软骨瘤； 　　

　　

　　长、短骨膨胀性生长包括多个条状、环状、结节状钙化，应考虑软骨起源，如内源性软骨瘤、软骨肉瘤等。 　　

　　

　　长骨或不规则骨密度膨胀磨玻璃纤维时应考虑纤维来源，如骨纤维结构不良、骨纤维异常增生等。 　　

　　

　　骨旁有软组织肿块，内含多处钙化。除了皮质旁骨肉瘤，血管肿瘤，骨化性肌炎等。应加以考虑，与骨皮质的关系是鉴别的关键点。 　　

　　

　　椎旁孔破坏伴哑铃状软组织肿块和神经源性肿瘤的概率很高； 　　

　　

　　以及颅骨多发性骨质破坏，首先考虑骨髓瘤、转移性肿瘤、淋巴瘤等全身性疾病； 　　

　　

　　脂肪性病变需要区分良性脂肪瘤和恶性脂肪肉瘤，二者的区别在于边界和周围软组织的浸润程度。 　　

　　

　　若肿瘤位于枕斜坡、枢椎及高骶椎应考虑脊索瘤，低骶椎应考虑骨巨细胞瘤。 　　

　　

　　少数组织来源不明的动脉瘤样骨囊肿包括肿瘤的多房性积液。注意这种疾病可能合并骨巨细胞瘤。 　　

　　

　　x线、CT、MRI与骨骼系统的影像技术同等重要。x线和CT对某些肌肉骨骼肿瘤和肿瘤样病变有定性诊断特征，不需要进一步的MRI检查。由于MRI对骨质和钙化的显示较差，不能准确提供肿瘤基质的影像特征，因此相对不适合骨肿瘤和肿瘤样病变的准确定性诊断(MRI对一些软组织、脂肪性和出血性病变更准确)。但MRI对肿瘤大小、软组织浸润、骨髓水肿、评估神经血管损伤以及进一步评估肿瘤治疗和局部复发有极高的诊断价值。 　　

　　

　　骨骼系统阴影诊断的思维程序如下：年龄、性别、数目、患骨、部位、骨密度、切缘、骨膜反应、软组织肿块。 　　

　　

　　1.年龄。某些骨肿瘤和肿瘤样病变在某些年龄段较为常见，具有特征性的诊断意义。儿童常见长骨嗜酸性肉芽肿。纤维皮质缺损和非骨化性纤维瘤发生在青少年。骨肉瘤在年轻人中很常见。单纯性动脉瘤样骨囊肿在年轻人中很常见。并且骨髓瘤转移发生在老年人中。 　　

　　

　　2.性别。男性应重视前列腺癌的成骨性骨转移；女性乳腺癌，子宫附件 　　

　　

　　4.受影响的骨头。长骨， 　　

短骨、扁骨、中轴骨、骨盆是某些肿瘤特有的好发受累骨。脊索瘤几乎就在中轴骨。骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨囊肿好发于长骨。短骨如内生软骨瘤。扁骨如骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿、软骨肉瘤等。骨盆发生软骨肉瘤、平滑肌肉瘤、骨瘤较多。

　　

　　

　　

5、部位。骨骺、干骺端、骨干、骨皮质、骨髓腔、中心性、偏心性、邻关节、椎体、椎体附件具有不同的诊断方向。骨骺提示软骨源性概率高，如软骨母细胞瘤、软骨粘液纤维瘤等等。干骺端如骨巨细胞瘤、骨肉瘤等。骨干如骨纤维结构不良、内生软骨瘤。骨皮质考虑骨样骨瘤、骨软骨瘤、皮质旁骨肉瘤、纤维性骨皮质缺损、非骨化性纤维瘤。骨髓腔需要考虑骨梗死、骨髓炎、骨囊肿。中心性包括骨囊肿、内生软骨瘤、骨纤维结构不良。偏心性包括骨巨细胞瘤、骨肉瘤、软骨粘液样纤维瘤、骨瘤、尤文氏肉瘤。邻关节包括骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、软骨粘液纤维瘤、邻关节囊肿（骨内腱鞘囊肿）。椎体包括转移瘤、血管瘤、骨瘤、脂肪瘤、淋巴瘤。椎体附件包括骨母细胞瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤，少见的脊索瘤、骨巨细胞瘤。

　　

6、骨质密度。骨质密度包括成骨性、溶骨性、钙化。成骨性包括前列腺癌骨转移、石骨症、骨斑点状、蜡油骨病、皮质旁骨肉瘤。溶骨性包括骨肉瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等。钙化多见于软骨源性、血管源性、骨源性。软骨源性钙化灶形态多样，爆米花样、条形、环形、砂砾状、放射状均可。血管源性多为结节状、条形、层状。骨源性可呈弥漫性增高、棉絮状、云絮状高密度影。地图状高密度影提示骨梗死及骨髓炎、内生软骨瘤、软骨肉瘤。骨样骨瘤见中心结节状小于1cm瘤巢。

　　

7、边缘。良性病变边界多清晰，因生长慢，刺激边缘成骨性改变，可见硬化缘。骨囊肿可见骨片陷落征。骨样骨瘤中心瘤巢边缘见环形低密度影，最外周高密度影，邻近骨皮质增厚。恶性病变边界不清，呈虫蚀状、大片状移行带，因肿瘤细胞恶性生长，速度较快，突破邻近骨质不均形成。骨肉瘤、尤文氏肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等均呈边界不清。

　　

8、骨膜反应。如图所示，良性骨膜反应，骨膜连续、完整、实性增厚，边缘密度增高，局部外突。恶性骨膜反应，日光放射状、层状、绒状因肿瘤生长速度快且不均匀而形成。部分骨膜掀起形成Codman三角。

　　

　　

9、软组织肿物。周围见巨大软组织肿物多考虑恶性。如尤文氏肉瘤，骨外软组织病灶远大于骨内病灶。注意骨髓炎等非肿瘤样病变周围软组织受累。

　　

10、MRI信号。因骨质红黄骨髓转换，成人骨质富含脂肪，压脂技术在骨肿瘤鉴别诊断至关重要，脂肪瘤、脂肪肉瘤、骨折后积脂血症等含脂病变压脂后信号明显减低。石骨症、前列腺骨转移等成骨性病变各序列显示为低信号。溶骨性病变显示病变区域远大于CT显示骨质破坏区，肿瘤软组织成分显示更为清晰。良性病变可见病灶边缘环形低信号，提示骨质硬化缘。恶性病灶病变周围见大片状骨髓水肿，可突破骨皮质至皮下，骨源性的尤文氏肉瘤骨外病灶明显大于骨内病灶。需要注意骨髓水肿良恶性均可，骨髓炎可见大片状骨髓水肿、窦道形成皮下软组织肿胀渗出。骨样骨瘤可见骨皮质增厚、中心瘤巢、边缘环形低信号。动脉瘤样骨囊肿见多发液液平面。骨巨细胞瘤病灶膨胀性多房囊性高信号。骨肉瘤等恶性病变软组织范围较大，周围边缘模糊，Codman三角显示不清。日光性放射性骨膜炎可见刺状软组织信号影。纤维源性肿物在各序列信号偏低。神经源性和血管源性T2信号偏高，接近水信号。

　　

　　

【病史分析】

　　

老年女性，背部肿物，考虑骨、血管、淋巴管、平滑肌、纤维、神经等间叶来源均可。

　　

【实验室检查分析】

　　

未见异常

　　

【本例MRI影像表现】

　　

具体分析：

　　

　　

CT：红色箭头所示为腰3椎体附件包括棘突、双侧椎弓根骨质呈溶骨性破坏， 其内见多发点状、条形骨瘠残留，相应部位见团块状稍低密度影，大小约3.5cmx2cm，边界欠清，密度欠均匀。

　　

　　

T1WI矢状位红色箭头所示腰2-3椎体附件区团块状异常信号，T1低信号为主，信号不均，T2WI高信号为主，其内见条形低信号分隔，压脂像明显高信号为主，向前突入椎管，临近蛛网膜下腔扩张呈三角形，相应水平椎管变窄，脊髓受压前移，信号增高，向后直达皮下脂肪层。轴位像椎体棘突、双侧椎弓根骨质破坏，见团块状软组织信号，病灶突入椎管内，相应水平椎管变窄，信号明显不均，其内见多发条形低信号，双侧竖脊肌受压移位。

　　

黄色箭头所示蛛网膜下腔明显扩张， 病灶上下缘呈三角形扩张，脊髓受压信号增高，提示损伤。

　　

绿色箭头可见腰4-5椎间盘髓核 T2 信号减低（注意其他椎间盘），提示间盘变性，纤维环后缘见点状T2及压脂像高信号，T1低信号，提示纤维环撕裂，需警惕椎间盘脱出可能。

　　

箭头所示特定部位分析：

　　

红色箭头汇总：腰2-3椎体附件包括棘突、双侧椎弓根骨质破坏，见团块状软组织肿物，T1低信号，T2及压脂像高信号，信号不均，中心见多发条形低信号分隔。病灶向前突入椎管内，蛛网膜下腔扩张，脊髓受压前移、信号增高，向后达皮下脂肪层。轴位像病灶推移双侧竖脊肌，呈分叶状生长。

　　

黄色箭头汇总：病灶向前突入椎管，推移脊髓，蛛网膜下腔扩张。

　　

绿色箭头汇总：腰4椎体纤维环后缘见点状高信号，提示撕裂。

　　

　　

【小结分析汇总】

　　

1、患者，老年女性，腰痛并腰部皮下触及肿物。

　　

2、实验室检查，未见异常。

　　

3、影像表现：CT腰3椎体附件，棘突及双侧椎弓根骨质破坏明显，见多发残留点状、条形骨瘠，提示骨质来源或软组织侵犯可能。

　　

4、汇总分析：插图均摘自【骨关节影像学 第四版】Adam Greenspan著，王云钊 唐光建主审 程晓光主译，椎体附件诊断偏难，因附件骨质旁其他软组织成分太多，容易混淆。椎体附件区基本为间叶组织细胞来源，如骨、软骨、神经、血管、淋巴、纤维、脂肪、脊索几乎涵盖除上皮、神经外胚层组织外所有组织，范围广，难度大，对于疾病定性较为困难。下图给出椎体及附件常见肿瘤的鉴别诊断范围，临床工作中远比这个图提示的复杂，如脊索细胞瘤、淋巴瘤、骨巨细胞瘤、少见转移瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、侵袭性血管瘤等等。

　　

　　

以下按年龄、性别、部位、形态、边缘、信号、毗邻组织进行分析。

　　

年龄，老年女性，转移瘤首先考虑，临床未提示原发病变，女性肿瘤标志物未见异常，可以排除。单发转移瘤概率低。

　　

性别，女性，考虑乳腺、子宫、附件等特有肿瘤，结合临床，可以排除。

　　

部位，椎体附件区，病变范围大大缩小，考虑骨母细胞瘤、软骨瘤、神经源性、血管源性肿瘤、少见如淋巴组织、脊索来源、动脉瘤样骨囊肿。

　　

形态，分叶状体积较大边界模糊提示恶性概率高，病灶体积小边界清晰可见硬化缘提示良性概率高。多房囊性液液平面提示动脉瘤样骨囊肿。

　　

信号，成骨性病变明显低信号。纤维源性信号减低。富含粘液病灶信号均匀。神经源性、血管源性信号接近水信号偏高。

　　

毗邻组织，毗邻关节是否突破关节面，病灶是否突破骨皮质侵犯软组织，以上高度提示恶性病变。

　　

小结：老年女性，腰痛并腰部皮下触及肿物。CT提示腰3椎体附件骨质破坏，MRI提示团块状软组织肿物，形态分叶状，多房囊性软组织，病灶具有侵袭性，侵犯附件，突入椎管，破坏周围软组织。

　　

【报告模板】

　　

描述：腰椎生理曲度存在，序列规整。所见椎体边缘变尖、见散在斑片状异常信号，T1WI及T2WI高信号，压脂像均匀低信号。腰4-5椎间盘T2WI低信号，纤维环后缘见结节状高信号。腰2-3椎体附件区骨质溶骨性破坏，见团块状异常信号，呈分叶状生长，大小约5x4.5cm，T1低信号为主，信号不均，T2WI高信号为主，其内见条形低信号分隔，压脂像明显高信号为主，向前突入椎管，临近蛛网膜下腔扩张呈三角形，向后直达皮下脂肪层。相应水平椎管变窄，脊髓受压前移，信号增高，

　　

结论：腰2-3椎体附件区恶性占位性病变，考虑间叶来源，建议结合临床进一步检查

　　

腰椎骨质增生

　　

腰椎椎体脂肪变性

　　

腰4-5椎间盘变性、纤维环撕裂

　　

【手术记录】

　　

手术名称：腰椎后路肿物探查、切除、椎管减压内固定术

　　

手术记录：取L2至L4棘突后正中长切口，纵行切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿棘突两侧纵行切开骶棘肌肌膜，沿棘突骨膜下剥离至两侧关节突内侧，将骶棘肌牵向外侧。术中见L2、L3棘突4.7X5.2X5.8cm大小肿物，包膜完整，与周围组织界线清晰，钝性分离肿物，将肿物完整切除，可见肿物侵袭L2、L4棘突及椎板，将病变附件切除，采用全椎板切除方式进行减压。可见椎管内有大小约2×2cm肿物，压迫硬膜，完整切除椎管内肿物，取少量病变组织送检快速病理。术中快速病理回报：脊索瘤。

　　

【病理结果】

　　

病理结果：脊索瘤

　　

【出院结论】

　　

出院诊断：脊索瘤、双下肢不全截瘫

　　

【鉴别诊断】

　　

　　

问题一答案：D

　　

问题二答案：BCD

　　

问题三答案：D