晚期胃癌的一线免疫治疗使整个人群受益，分子亚型探索有助于(PD-L1)在阴性中选择最佳。
中国医学论坛
临床研究1
IF:6.312（2021）
免疫检查点抑制剂在晚期胃癌或胃-食管交界部癌治疗中的作用：一项随机试验的荟萃分析
【背景】胃癌(GC)和胃食管结合部癌(GEJC)是世界上第五大常见恶性肿瘤，2018年新诊断病例超过100万例(Brayet al .2018)。大约35%的病例是转移癌(Thriftand El-Serag，2020)。一方面，胃癌的发病率几十年来一直在下降(Arnolder al .2015)，但另一方面，这些患者的整体预后仍然较差。HER2阴性GC患者的中位总生存期(OS)为8~12个月(Al-Batranet al .2008)，HER2阳性患者在一线靶向治疗后的中位生存期仅为13个月(Banget al .
在过去的几年中，使用免疫检查点抑制剂(ICIs)的免疫治疗，如抗PD-1、PD-L1和抗CTLA-4单克隆抗体(mAbs)，极大地改变了晚期癌症患者的临床结局，尤其是黑色素瘤和肺癌。然而，ICIs对胃癌患者的治疗结果并不一致。部分胃癌患者(如MSI-H胃癌患者)与其他具有相同分子特征的肿瘤患者具有相同的治疗效果，但未选择或不准确的患者群体疗效不理想。
这项在【目的】进行的研究的目的是阐明免疫疗法在晚期胃癌/胃癌患者中的应用状况。
进行【方法】荟萃分析以评估ICIs在GC/GEJC患者中的疗效。该人群包括未选择的人群和PD-L1表达评分(CPS)1和10的患者。
1.【结果】,该研究分析了2018年至2022年发表的8项随机临床试验。包括GC/GEJC患者，与化疗或安慰剂相比，ICIs联合化疗或免疫单一疗法。结果显示，在非筛查人群中，与单纯化疗相比，化疗联合ICIs显著降低了死亡率(图1)和进展风险(图2)，分别为21% (95% CI 3360 0.73-0.87，P 0.0001)和29% (95% CI: 0.65-0.77，P 0.0001)。
图1未过滤人群的OS
图2未筛查人群的PFS
2.在PD-L1 CPS1的患者中，一线标准化疗联合ICIs治疗显著降低了死亡率(图3)和进展风险(图4)，分别为19% (95% CI: 0.71-0.92，P=P0.00001)和23% (95% CI: 0.69-0.01)。
图3 PD-L1 CPS1人群的一线治疗OS
图4 PD-L1 CPS1人群中一线治疗的PFS
3.最后，在PD-L1 CPS10的患者中，一线标准化疗联合ICIs治疗也显著降低了死亡率(图5)和进展风险(图6)，分别为33% (95% CI: 0.59-0.75，P0.00001)和43% (95% CI: 0.0001)。
图5 PD-L1 CPS10人群一线治疗OS
图6帕金森-L1综合症状评分 10的患者一线治疗的PFS
>【结论】本项荟萃分析结果提示，无论患者的CPS评分如何，ICIs联合标准一线化疗较单纯化疗均可带来显著的OS和PFS获益。专家点评
免疫检测点抑制剂PD-1单抗治疗胃癌的研究在不断前移。然而，多个研究的结果不尽一致。在一线治疗中，尽管Checkmate 649及Orient-16的研究结果均证实抗PD-1单抗联合化疗的疗效优于单纯化疗，但Attraction-4研究中的主要观察终点之一OS却未能取得阳性结果。本项meta分析纳入了8项随机对照研究，结果发现，无论PD-L1的表达如何（未经选择，或CPS≥1，或CPS≥10），PD-1单抗联合化疗较单纯化疗均能显著改善OS及PFS。研究还发现，在CPS≥10的患者人群中，患者死亡率和疾病进展风险下降最优。然而，本项研究仍回避了PD-L1无表达或低表达的患者人群的疗效分析。我们知道，在Checkmate 649研究中，CPS<1，或CPS<5，乃至CPS<10患者人群接受PD-1单抗联合化疗较单纯化疗未得到OS的显著获益。因此，在胃癌治疗中，除了MSI-H能够明确预测ICIs的疗效，其他的疗效预测分子标志物仍有待寻找及验证。
临床研究2
IF:6.102（2021）
胃癌分子亚型中肿瘤和免疫细胞的空间分布与PD-L1的相关性
【背景】EBV阳性(EBV+)和DNA错配修复功能缺陷(MMRd)胃癌(GCs)表现为肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)和PD-L1表达水平更高，因此对免疫疗法的应答更显著。然而，大多数GCs表现为EBV阴性(EBV-)和DNA错配修复功能正常(MMRp)。本研究分析了EBV-MMRpGCs中的PD-L1表达、TILs数量，以及TILs与肿瘤细胞的空间分布关系，并与EBV+GCs及MMRd的GCs进行比较，以确定一种对免疫治疗敏感的免疫表型。【方法】利用二代组织芯片，通过Epstein-Barr编码区(EBER)原位杂交技术检测409例GCs原发病灶中EBV的扩增状况，并采用免疫组化分析MSH1、PMS2、MSH2、MSH6、PD-L1和CD8的表达。PD-L1阳性被定义为综合阳性评分(CPS)≥1。通过HALO图像分析平台分析CD8+TILs与周边癌细胞的接近程度。【结果】1、以CD8all或CD8int的中位数为cut-off值，EBV+GCs与较高TILs数量的相关性最强。共有90.9%的病例为CD8all（肿瘤内与肿瘤周围CD8+淋巴细胞）高表达(P=0.006)，100%的病例为CD8int（肿瘤内CD8+淋巴细胞）高表达(P=0.002)。MMRdGCs也与CD8all(69.4%，P=0.005)和CD8int(83.7%，P<0.001)的较高TILs数量有关，但程度上低于EBV+GCs。对于EBV-MMRpGCs，约一半的患者为CD8allhigh(46.4%)和CD8inthigh(47.3%)(图7)。
图7 肿瘤浸润CD8+淋巴细胞与EVB和MMR状态的关系
2、与肿瘤内和瘤周CD8+淋巴细胞数量较高相一致，EBV+和MMRdGCs均与PD-L1阳性状态相关(CPS≥1；分别为81.8%和73.5%，P<0.001)。对于MMRpGCs，仅27.8%的病例为PD-L1阳性(图8A)。此外，与所有亚型的PD-L1阴性肿瘤相比，PD-L1阳性肿瘤的CD8+TILs数量增加，且与肿瘤细胞越接近(CD8all、CD8int和所有其他距离内的P<0.001；图8C)。当PD-L1阳性表达的cut-off值提高至CPS≥5时，EBV+和MMRdGCs仍然与PD-L1状态阳性相关(分别为P<0.001)，但MMRpGCs中的PD-L1阳性比例下降至12.3%，MMRdGCs下降至40.8%，EBV+GCs下降至63.6%(图8B)。
图8 PD-L1 表达与EBV、MMR状态、以及肿瘤浸润淋巴细胞的相关性. ***P≤0.001
3、根据PD-L1的状态和肿瘤浸润淋巴细胞的数量，实体瘤的肿瘤微环境可分为四个不同的免疫亚型，这些亚型反映了其免疫状态。类似的，本研究根据EBV+、MMRd和EBV-MMRpGCs的PD-L1状态和CD8int类别，将所有病例也分为四个亚型：I型(适应性免疫抵抗；PD-L1+/CD8int高)，II型(免疫忽视；PD-L1-/CD8int低)，III型(固有诱导；PD-L1+/CD8int低)和IV型(免疫耐受；PD-L1-/CD8int高)(图9)。EBV+和MMRdGCs主要表现为I型肿瘤微环境，而EBV- MMRpGCs最常表现为II型肿瘤微环境。
图9 根据PD-L1表达状态和肿瘤内CD8+淋巴细胞数量判定的肿瘤免疫微环境类型在EBV+、MMRd和EBV-MMRpGCs 中的分布
【结论】通过对PD-L1和CD8的免疫组化检测，并辅以数字图像分析，本研究发现了一种PD-L1表达阴性，同时EBV阴性和pMMR的肿瘤亚型，该亚型中的肿瘤细胞含大量的CD8+淋巴细胞浸润。该亚型可能对免疫治疗产生良好应答。
专家点评
目前，预测胃癌免疫治疗疗效的标志物有dMMR/MSI-H，EBV阳性等。对于EBV-MMRp这一人群，如何进一步筛选出免疫治疗的优势人群？本文搜集了409例胃癌患者原灶切除标本，通过原位杂交技术检测EBV的扩增状况，免疫组化分析MSH1、PMS2、MSH2、MSH6、PD-L1和CD8的表达；同时采用HALO图像分析平台测量CD8+TILs与癌细胞的接近程度，并将肿瘤细胞上皮内或距肿瘤细胞上皮≤1um的邻近CD8+T淋巴细胞定义为CD8int。研究者首先证实了EBV+患者及MMRd患者与CD8int数量高度相关，同时也与PD-L1高表达密切相关。最后，研究者根据PD-L1表达状态和CD8int数量将患者的免疫微环境分为四个亚型：I型(适应性免疫抵抗；PD-L1+/CD8int高)，II型(免疫忽视；PD-L1-/CD8int低)，III型(固有诱导；PD-L1+/CD8int低)和IV型(免疫耐受；PD-L1-/CD8int高)。其中，EBV+和MMRd患者主要表现为I型肿瘤微环境（分别占82%和69%）。EBV-MMRp 患者最常表现为II型肿瘤微环境（43%），此亚型的免疫治疗疗效最差。但是，在EBV-MMRp 患者中，IV型免疫微环境所占比例也高达29%；这一亚型的患者虽然肿瘤细胞PD-L1表达阴性，但是肿瘤细胞中含大量的CD8+淋巴细胞浸润，提示人体对肿瘤是做出了免疫应答的，因此该亚型应是一类对免疫治疗潜在敏感的免疫表型。
参考文献1.Dubois M, Liscia N, Brunetti O, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2022 May;173:103674.2.Dislich B, Mertz KD, Gloor B, et al. Cancers (Basel). 2022 Mar 29;14(7):1736.
