投保时的健康告知内容表明被保险人应当履行如实告知义务。最近,浙江省的F女士遇到了一个理赔难题。拒保原因是围绕健康告知的内容,一个已经告知但保险公司不认可的奇怪拒保。欢迎读者留言评论!
01
案件概览
险种:重疾险
出险原因:肺部恶性肿瘤
拒赔理由:投保前胸部CT异常未告知
争议金额:30万
02
案件详情
2020年6月24日,F女士投保了一份某公司的重疾险,金额为30万元。2022年1月,被保险人被诊断为“肺癌”。在向保险公司申请理赔后,保险公司发现,由于医院的要求,被保人2020年5月22日有检查胃镜记录,需要同时检查新冠肺炎的情况,因此做血常规、胸部CT,核酸三联检查,检查结果发现肺部左下叶毛玻璃结节影,的保险公司基于过去的历史拒绝支付赔偿金。
收到保险公司的理赔通知后,F女士表示很委屈,因为她投保时明确告知了保险公司过去的检查,保险公司还出具了体检证明。怎么会被贴上“不说真话”的标签?
03
专家观点
在得知F女士拒绝支付赔偿金后,赔偿专家认为:
1.根据F女士提供的保单信息页“近3个月内是否接受过任何医生的诊断、检查和治疗”和“是否接受过以下任何检查(x光、放射、CT等。)在过去5年里?”,被保人勾选“是”。的保险公司没有专门询问异常检查,出具的核保体检项目也没有专门审核异常项目。本案可以给出投保人已尽到告知义务,而保险公司未尽到询问义务的事实。
2.从投保和出险的时间来看,间隔较长且期间无进一步就诊,可以排除客户的逆选择风险。
3.但考虑到疾病的关联性,癌变部位与投保前影像病变部位一致,存在败诉风险。
04
小灵通思考
“最大诚信原则”是保险的基本原则之一。最大诚信的含义是指当事人善意地告知对方有关保险的所有重要事实,不允许有任何虚伪、欺骗或隐瞒。本案中,F女士的告知内容没有引起保险公司的注意,所以造成了目前的理赔纠纷。幸好F女士保留了当时的告知证据,不然真的有理说不清了!