买保险的时候，最担心的是以后赔不了。
从历年的公司理赔数据来看，大部分保险公司的理赔率都在95%以上，并且有各种措施保证保单利益不会因为公司亏损或破产而受损。
但是保险产品条款复杂，没有医学和法律背景，不知道怎么仔细看。保险公司耍流氓或者拒赔怎么办？
首先大家要明白，保险公司拒赔不能当流氓，要有理有据。但我搜索了上百个拒赔案例，发现拒赔最常见的原因有两个。一种是因为不说实话而拒绝赔偿，占50%以上。另一种是理赔不符合条款，包括不符合保障责任上面所列的理赔条件，或者在等待期间出险，理赔范围在免责条款里。
当索赔被拒时，不要惊慌。我们可以一个一个去查。今天给大家分享三个超级实用的理赔技巧，让你用合理的方式为自己争取理赔。
保险司法解释第六条，有限告知和概括性条款
这个第一个“神器”更多的是针对没说实话。如果因为这个原因拒绝赔偿，对于没有如实告知的内容，我们可以参考原合同的健康告知。如果符合保险司法解释第六条，那么要求赔偿的概率还是很大的。
首先在这里说明一下第一段写的是什么。被保险人的告知义务仅限于保险人的询问范围是什么？白话就是说，健康告知问了我们才需要告知，不问是不需要告知的。只要保险公司之前没有问，那以后就不能以此来拒赔，如果内容有争议的话，由保险公司来负责举证。.
有了这个条款，就可以推断拒赔是否属于保险公司的“误判”。比如我们团队曾协助过类似的拒赔案件，最后成功申请理赔：
l老师投了一份重疾保险。一年后，因心梗住院，随后符合“急性心梗”的理赔条件，申请理赔。但保险公司在投保前的体检报告中显示客户“乙肝抗体阳性”，因未如实告知，只愿意赔付15万元。
但是我们查看了这款产品的健康告知书，发现乙肝抗体呈阳性，根本不在查询范围内。关于乙肝的查询，“肝炎及肝脏病毒携带”，在被保险人过往病历中，并没有相关记录证明其患有该病。
也就是说，客户是符合健康告知条款的，已经对保险公司的询问做出了相应的回答。如果不在查询范围内，保险公司是不能拒赔的，所以最终客户以此为依据向保险公司表明会坚持全额赔付，并表示必要时会寻求法律途径维护自身权益，保险公司会全额赔付。
在这种情况下，也有可能是理赔人员不专业或者保险公司只是想“欺负”客户。但是保险合同是《保险法》绑定的。如果没有询问，可以不回答。终于可以得到理赔了。
但是总有一些健康须知，里面的一些词很宽泛。比如“有没有上面没有提到的疾病？”这种情况不仅难以统计，而且容易忘记或错过。如果保险公司因为这个拒绝赔偿，难道不是错的吗？
如果出现这种情况，我们可以用第二段提到的“一般条款”来判断这种拒绝赔偿是否属于这种情况，所谓的概括性条款，就是保险公司没有明确在健康告知里面指明的疾病，仅用“其他”，“等”这些字眼来增加问询范围。.
如果被拒赔的情况只是一般条款的如实告知，后续不涉及具体方向，那么可以利用该条款获得理赔。具体方向是什么？
比如“近1年内是否发现过血液(白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白)、超声、影像、内镜、病理检查等健康检查结果异常？”这里的“血液”测试很宽泛，后面的括号表示有具体的内容指向它。
在这个索赔案例中，我
W老师投了一份医疗保险。结果刚过了两天的等待期，她就因为不适合就医，被确诊为肺癌。因为出险太快，而且是癌症，保险公司怀疑客户会不会隐瞒自己的健康状况，拿出客户以前的病历。结果之前发现客户有脑动脉粥样硬化，保险公司拒赔，要求解约。
但是，翻开健康告知书，我们发现健康告知书有两个瑕疵。第一点，保险公司的健康查询只问有没有心脑血管疾病。
并且列出了心脑血管疾病指啥，没有明确问客户是否有“大脑动脉粥样硬化”
第二点是，保险公司你问客户过去一年是否发现“健康检查结果异常”，这是概况性条款，客户是一般人士，不懂健康告知里的医学专业术语。
所以这个案子最后还是保险公司赔了。
以上，是针对没有如实告知而拒赔的小伙伴可以使用的一个理赔神器，在投保的时候，我们不能刻意隐瞒自己的身体情况，否则被保险公司拒赔，只能自认理亏，但是法律还是很照顾我们消费者的，保险公司也不能无中生有，欺负消费者什么都不懂而通过合同上一些模糊的表述来提高理赔门槛。
下面的“神器”就是针对第二种拒赔情况，理赔不符合条款的。
《健康管理办法》第23条
总有人觉得，买保险的时候都不懂医学原理，万一保险公司在某疾病里面设置条款太苛刻，理赔真遇到条款不符拒赔我们是不是有理也说不清了呢？毕竟随时时间的发展，医疗水平不断进步，重疾险当初的的条款设置是难免会有滞后性的。这个时候，如果我们的拒赔原因是属于条款不符合理赔的。
健康管理办法第23条就是针对条款设置”苛刻“的一个保护：
如果因条款原因被拒赔，我们就可以咨询相关保险专业人士，或者医学专家，是否条款真的存在过于苛刻或者“过时”的情况。
虽然从重疾险的设计初衷看，能写进重疾险里面的条款，一般都是严重到影响生活或者工作的疾病，并且相当一部分疾病是大概率到了不可逆的程度才能得到赔付的。但是我们也可以从一些别的条款，或者类似的保障责任标准做参考，结合医学原理，来为自己争取权益。
过往就有不少案例因为这个条款得到赔付的，比如在19年就曾经有过一个拒赔案例，因为不符合条款规定被拒赔了，而案例里面涉及的严重心肌病的理赔，因为在重疾险条款里面，是属于行业标准外的疾病，也就是保险公司可以自行设置理赔条件：
案中的劳女士，被医院诊断为心肌病、频发室性早搏、心室颤动。住院期间进行了“ICE超声导管引导下射频消融术”，植入了心脏起搏器，更一度被下达病危通知书，但在以严重心肌病申请理赔时，保险公司却以“不符合保险合同中约定的标准”为由拒绝理赔。
而这个保险合同将“严重心肌病”定义为“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”的条款，其实在原发性心肌病里面仅属于少数类别的心肌病才能导致的后遗症现象，翻其它重疾险同类型疾病条款，不难发现这条件设置只是“个别”现象，但保险公司设置的“特殊”条件，在条款上并未特别标明。
该条款也使得心肌病的赔偿标准变得极为严格，将赔付可能性降到了最低点。虽然劳女士所犯心肌病不属于同一个范畴，但也相当严重，甚至一度下达病危通知书，保险公司凭借劳女士“心功能测量EF(﹪)60且房室腔大小正常”的医院检查记录，判定其不符合“严重心肌病”的承保责任标准，明显超出一般人预料。不符合《健康保险管理办法》二十三条，约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准的权力，所以最后法院判赔。
当然，因条款不符合理赔条件而拒赔，想要合法合理的争取理赔，是涉及到医学，法律，保险相关知识，普通人并不一定能意识到其中是合理的还是有猫腻的，所以建议真的发生拒赔事件，还是要咨询专业人士。
“弃权与禁止反言”原则
咨询专业人士有什么好处呢，有一些看起来不太可能争取到的拒赔，因为经纪人熟知法律和条款，最后也出乎意料的赔了。
这里也介绍第三个理赔神器，就是“弃权与禁止”反言原则，这一条规定，是明显的对保险公司的一个约束和对“消费者”的保护。
解释一下这个合同的一方已经放弃其在合同中可以主张的某种权利，则不得再向对方主张这种权利。到底是什么意思呢？
里面提到的“某种权力”，我们可以理解为合同解除权或抗辩权，翻译成大白话就是，保险公司（保险人）在订立条款，或者在承保过程中，如果没有要求投保人必须要履行什么约定的，后面就不能因此而拒赔。
分享一个最终保险公司含泪赔付(核赔人员要被打pp)的真实案例：
客户W小姐投保一份住院津贴保险，一年后W小姐不幸宫外孕。正常来说按照保单条款，宫外孕应属免责条款，也就是保险公司是可以拒赔的，但是申请理赔后保险公司居然也赔了，并且也在赔了之后第二年，接受了w小姐的续保申请。
但不幸的是到了第二年，W小姐又患宫外孕，而这次申请理赔却遭到保险公司的拒赔，理由是宫外孕为保险合同免责条款内容，之前的理赔是误操作，请W小姐给予理解。
这个案子，最终还是成功争取理赔了，争取的点就在于弃权与禁止反言原则，保险公司既然在第一次理赔的时候没有拒赔，并在知道本人有宫外孕病史后，后续没有注明除外，仍按原合同条款承保，也收了续保保险费，那即可视为保险公司放弃这个事项的合同解除权或者抗辩权，后面再发生，就不能再因为这个而拒赔了，保险公司只能含泪赔付，自认理亏。
除此之外，弃权与禁止反言原则，在保险理赔实务中也可以应用于两年抗辩条款，来约束保险公司对于一些已知或者应知事项保持沉默，直到理赔后才以此来拒赔。
写在最后
保险理赔是一个涉及到医学、法律、金融三个领域的事情，理赔好不好也会涉及到核赔流程、人员专业度等各种主观因素。想要赔的好，不能仅仅依赖于某个保险公司，而更需要有个专业负责的人员帮你在投保和理赔的流程上把控风险，并且关键时刻可以客观中立地站在投保人的角度，运用专业知识来为被保人争取合法的权益。
其实投保只是服务的开始，而我们的保险咨询服务，就是从投保，到保全，到理赔全流程跟进的。这些年，我们团队也在自己的专业水平和服务上不断精进，为我们的客户在投保决策和理赔过程中节省了大量的时间和精力。
