一四定义/病因/临床表现/诊断（见上篇） 　　

　　

　　五：治疗： 　　

　　

　　（一）液体复苏： 　　

　　

　　1血容量补充： 　　

　　

　　血流动力学不稳者（是否存在休克）：液体复苏要先于内镜止血.建立快速静脉通路(选择较粗的静脉输血/建议使用中心静脉导管，尤其是大出血患者，可以快速复水，监测中心静脉压)。常用液体：生理盐水、平衡液、全血或血浆及代用品。应在限制性液体复苏血流动力学稳定后尽快使用，以防止稀释凝血功能障碍/血管外液体积聚/肺水肿等。 　　

　　

　　输血指征:收缩压90 mmHg，或者是30 mmHg低于基础收缩压；心率增快(120次/分)；血红蛋白70 g/L，红细胞压积25%；在限制性输血比开放性输血可改善患者预后,缺血性心脏病患者的血红蛋白的目标值可以增加。 　　

　　

　　效果评估：恢复了知觉；四肢由湿冷/青紫变为温热/红润；脉搏由快而弱变为正常而强，收缩压接近正常，脉压差大于30mmhg。尿量& gt0.5 mlkg-1h-1；中心静脉压改善。(着重注意周围微循环情况是否改善：意识/终末肢体及周围皮肤/尿量，http://www . Sina . com/)。 　　

　　

　　不是血压正常就说明休克好转 　　

　　

　　在积极补液的前提下，为了改善重要器官的血液灌注，可适当选择血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)。(2血管活性药：) 　　

　　

　　应用血管活性药物使血压正常不代表微循环休克状态改善 　　

　　

　　(二)：止血措施 　　

　　

　　1抑酸药止血：:有利于抑酸药止血机制和止血在胃内pH值高于6时改善血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解(pH值低于4的血凝块溶解快)。 　　

　　

　　预防再出血质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs)，PPIs的抑酸效果明显优于H2RAs:起效快，显著降低再出血率。PPIs注射液包括艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和依普拉唑，H2RAs注射液包括雷尼替丁和法莫替丁。 　　

　　

　　常用药包括：,应用方法:早期静脉注射高剂量(80mg)PPIs，随后持续静脉输注(8 mg/h)直至开始内镜检查，可改善出血性病变的内镜表现并减少内镜止血的需要。在内镜诊疗前,大剂量艾司奥美拉唑(80 mg静脉注射，8mg/h持续输注72 h)可显著降低术后再出血的风险。内镜诊疗后,如艾司奥美拉唑40 mg静脉滴注，一日两次。建议内镜止血后的高危患者，如Forresta ~b级溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者，以及服用抗血小板药物或NSAIDs者，应给予大剂量PPIs(如艾司奥美拉唑)72 h，并适当延长大剂量PPIs的疗程，然后每日2次静脉输注标准剂量PPIs，共3 ~ 5天(总疗程一般为7天)，再口服标准剂量PPIs如果病情允许且能耐受口服药物，也可口服大剂量PPIs预防再出血(如艾司奥美拉唑40 mg/次，每12小时一次，连续3天)。根据低危者可采用常规剂量PPIs消化性溃疡标准，PPIs是胃ESD后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前多数研究建议从手术当天开始静脉注射标准剂量的PPIs，每日2次，2 ~ 3天后改为口服标准剂量的PPIs，每日1次，疗程4 ~ 8周。对于ESD术后高危溃疡，也可采用80 mg静脉注射加8 mg/h持续输注72 h。高剂量静脉注射PPIs被推荐用于胃手术后内镜止血后迟发性出血的患者。对于有ESD后迟发性出血和人工溃疡延迟愈合危险因素者，酌情增加PPIs剂量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。 　　

　　

　　对于内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术(ESD/EMR)术后形成的人工溃疡： 　　

　　

　　ANVUGIB的2：静脉使用止血药物：(急性非静脉曲张性上消化道出血)用静脉止血药治疗。 　　

　　

　　疗效尚未证实，不推荐作为一线药使用以免加重血栓风险 　　

　　

　　严重大出血或急性活动性出血患者在3：内镜下止血：内镜下止血前，必要时可使用红霉素(250 mg静脉滴注)，可明显减少胃内积血量，改善内镜视野，且无明显副作用 　　

块，影响胃镜视野干扰止血操作，甚至使止血操作无法进行，红霉素是胃动素激动剂，能增加胃底部的紧张性，使胃窦及十二指肠产生快速的、时相性推进性收缩，加速胃的排空，静脉注射后起效更迅速，对病重患者也有效）。

　　

常用方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血（钛夹止血）3种。①药物注射选用1∶10 000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等优点为简便易行；②热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，效果可靠，但需要一定设备与技术经验；③机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。临床表明在药物注射治疗基础上，联合一种热凝或钛夹止血可进一步提高局部病灶止血效果，故不主张单独用局部药物注射。

　　

对常规止血法难以控制的，OTSC 内镜吻合夹系统（ 奥思内镜夹系统 )是有效的补救手段，具有比普通内镜夹张口大，夹闭牢固等特点，多用于消化道瘘口封闭等，对常规止血方法无效的出血病灶或复发性消化性溃疡出血，有条件医院建议用OTSC进行补救。

　　

对于其他新型止血方法，例如止血粉喷洒、组织胶注射等，目前缺乏与传统止血方法高质量对照。对部分初始止血后再出血风险高，例如血流动力学状态不稳、严重贫血(Hb<8 g/dL)、活动性出血(Forrest Ia/Ib)、巨大溃疡(>2 cm)、呕血和Forrest Ⅱa类溃疡等，进行止血并用PPIs后可考虑复查内镜。

　　

4：数字减影血管造影(DSA)介入治疗：

　　

内科药物及内镜止血失败，而外科手术风险过大者，DSA有助于明确出血的部位与病因，即：在选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶基础上进行血管栓塞治疗。

　　

5：手术治疗：

　　

内科积极治疗（药物/内镜/介入）失败仍大量出血不止危及生命病情特别凶险者，应不失时机行手术治疗。考虑剖腹探查，术中结合内镜检查，明确出血部位后治疗。

　　

（注：病情特别凶险者；应进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗）

　　

丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年6月24日