个案分析 　　

　　结核性胸膜炎 　　

　　01 　　

　　胸腔积液的诊断评价 　　

　　胸腔积液分析有助于75%的患者确诊。胸腔积液分析的第一步是确定是漏还是积液。按照传统的轻者标准，只要满足三个标准中的至少一个就判定为积液：胸腔积液的蛋白/血清蛋白比值大于0.5；胸水乳酸脱氢酶与血清乳酸脱氢酶的比值大于0.6；胸腔积液LDH值超过实验室正常血清LDH值上限的2/3。液体渗漏主要是由于胸腔内的静水压力和渗透压失衡引起的，常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病综合征等。渗出可由多种机制引起，包括感染、恶性肿瘤、免疫反应、淋巴异常、非感染性炎症和创伤。 　　

　　02 　　

　　不明原因胸腔积液的评估 　　

　　首先，回顾患者的病史，特别注意药物治疗、职业暴露、肺栓塞或肺结核的危险因素以及并存疾病。其次，胸腔积液要重新分析。如果不能通过临床检查和胸腔积液分析确诊病因，则需要进行影像学检查和胸膜活检。支气管镜检查无助于确定未确诊胸腔积液的原因。是否对未确诊的胸腔积液患者进行其他有创检查或仅观察病情，取决于患者的临床表现。如果胸膜异常是弥漫性的，闭合性胸膜活检是最有帮助的。当CT发现胸膜软组织肿块时，CT引导下切割针活检是有帮助的。胸腔镜胸膜活检有助于诊断恶性胸腔积液和闭合活检阴性的结核性胸腔积液。 　　

　　03 　　

　　结核性胸膜炎和胸腔积液的特点 　　

　　胸液外观多为稻草黄色，透明或略浑浊，或毛玻璃。少数胸腔积液可呈黄色、暗黄色、浆液性甚至血性，比重1.018以上，利伐他试验阳性，pH7.00~ 7.30。有核细胞数为0.1109 ~ 2.0109/L，急性期以中性粒细胞为主，淋巴细胞次之。定量蛋白在30g/L以上，如超过50g/L，更支持结核性胸膜炎的诊断。葡萄糖含量& lt3.4毫摩尔/升，乳酸脱氢酶& gt200u/l，腺苷脱氨酶(ada & gt45u/l，干扰素-& gt；3.7/ml。癌胚抗原(CEA)小于20 g/L，流式细胞仪显示细胞为多倍体。 　　

　　04 　　

　　胸腔积液的治疗 　　

　　渗漏性胸腔积液只有在引起呼吸困难时才需要抽吸或引流；抗生素对于治疗复杂的肺炎旁积液是有效的，这通常不需要胸导管插入术。对于复杂的肺炎旁积液、脓胸、结核性胸膜炎，应尽量引流胸腔积液，必要时在胸腔内置管。对于局限性胸腔积液，应进行更多的处置管、多次穿刺或胸膜固定术。恶性胸腔积液抽吸后会再次出现，可通过胸腔内置管引流。对于难治性病例，应考虑滑石粉胸膜粘连。15%胸腔积液的原因不明。必要时应考虑胸膜活检、胸腔镜或开胸手术。 　　

　　05 　　

　　诊断性胸腔穿刺 　　

　　大多数胸腔积液患者应进行诊断性胸腔穿刺，以确定胸腔积液的性质并确定潜在的原因。有两种情况不需要诊断性胸腔穿刺：一是胸腔积液量少，临床诊断确定时；二、临床上明显的心力衰竭而无以下不典型特征，包括：明显不等的双侧积液；胸膜炎；发热；胸部X线摄影显示无心脏增大；超声心动图结果与心力衰竭不符；BNP水平与心力衰竭不一致；心力衰竭患者肺泡-动脉氧含量梯度大于预期；心力衰竭治疗后，积液无改善。 　　

　　本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成、朱华东主编，科学出版社) 　　

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