在【保险纠纷判决】系列中，九头将真实的保险纠纷判决案例还原给朋友，借鉴之前的经验，为朋友避坑。如果买保险有漏洞，朋友也可以提前知道应对策略。 　　

　　

　　案号：（2021）冀0981民初715号 　　

　　

　　案由：人身保险合同纠纷 　　

　　

　　判决日期：2021-06-01 　　

　　

　　发布日期：2021-06-15 　　

　　

　　原告韩，女，1969年出生。 　　

　　

　　被告中国人寿财产保险股份有限公司沧州中心支公司 　　

　　

　　原告韩主张： 　　

　　

　　原告2017年12月,通过被告的代理人购买了被告公司的医疗保险A。2018年续保，保费970元，保险总额200万元。保险期间为2018年12月31日至2019年12月30日。 　　

　　

　　2019年5月20日，原告通过沧州市人民医院确诊为宫颈癌。沧州四院医疗费用共计97510.47元，其中原告自付58735.13元.农村合作医疗保险支付38775.34元 　　

　　

　　根据保险合同约定，原告自付部分扣除免赔额1万元后，剩余部分由被告按100%的比例赔付，被告应赔付原告医疗费48735.13元.在原告索赔失败后诉至法院，请求法院判令被告赔偿医疗费48735.13元。 　　

　　

　　保险期间的医疗费用也在合同报销范围内。保险公司应该支付保险费。为什么没有回报？为什么需要上诉法院？ 　　

　　

　　被告中国人寿沧州分公司辩称： 　　

　　

　　经审查，原告的投诉均为事实。本案中，被告报案时间为2020年1月6日,公司位于2020年1月10日出具了拒赔通知书,并说明了拒赔的理由：对保险条款的真实性无异议，认为根据保险条款第八条免责条款第十四项的规定，原告投保前在2017年7月17日在泊头市人民医院住院治疗，属于带病投保，原告对既往疾病否认系故意隐瞒，被告不应承担保险责任；其他证据无异议。 　　

　　

　　原来是因为我投保的时候没说实话，九头找了一张百万医疗的健康告知书，如下图： 　　

　　

　　 　　

　　

　　病情严重不严重？会被告知不能覆盖吗？ 　　

　　

　　她住院的原因是“脑部供血不足”。 　　

　　

　　当时投保产品不明，合同条款无法核实。如果把现在的百万医疗用于健康告知，保险会被拒保。点击“确认”,将显示不符合投保要求，即拒保。 　　

　　

　　 　　

　　

　　原告对投保单、投保单及既往病史询问单的内容不予认可，认为既往史询问单是被告代理人未询问原告直接填写的,投保单及激活过程均为被告代理人操作，签字所写，并非本人所为。 　　

　　

　　可见，很多理赔纠纷都来自销售方。保险销售人员既不询问被保人的健康状况,也不对投保人做风险提示和还替被保险人签字违反了《保险法》第116条和第131条。 　　

　　

　　九头甚至听说一些大公司的业务员居然告诉客户不需要做健康告知，生病了可以直接投保。反正保险法有两年不可抗辩原则(本文不具体阐述)。而这种现象并不是个例。可能是公司教的。太可怕了！ 　　

　　

　　 　　

　　

　　本来保险就是你情我愿的东西。能通过健康告知就买，不能就没办法了。但这种行为是骗人的，欺骗客户，欺骗保险公司，欺骗自己.客户骂保险被坑是骗人的，但他们也赚钱，顶多拍拍屁股走人。需要加强对销售行为的溯源监管，才能净化这个行业。 　　

　　

　　另外，17年底办理了保险，但没有如实告知，18年成功续保。既然续保成功，可以视为保险公司的已知风险，同意续保。 　　

　　

　　原告对保险条款的真实性无异议，认为该条款的免责事由不是针对过去的疾病，不是针对未来的疾病。原告没有告知的疾病是脑部供血不足，与本案原告所患的宫颈癌不是同一种疾病；对其他证据的真实性无异议。 　　

　　

　　既然保险公司默认同意了 　　

续保，那“脑供血不足”就应该作为既往症来看待，不承担因“脑供血不足”，以及其导致的并发症和后遗症产生的医疗费用。而原告罹患宫颈癌，与“脑供血不足”没有相关性，所以保险公司应当予以理赔。

　　

　　

最终依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第六十四条之规定，判决如下：

　　

1.被告中国人寿财产保险股份有限公司沧州中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告韩立焕损失共计48735.13元。

　　

2.如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　

3.案件受理费509元，由被告负担。

　　

　　

　　

结语：

　　

其实本案，中国人寿早就知道会败诉。

　　

　　

很多时候，保险公司拒赔，其实案件情况是可赔可不赔，能“合理”地少赔，对公司而言当然是好事。这时候就需要专业的保险顾问来甄别，双方调解就行根本不需要上法庭。为什么这么说呢？

　　

　　

2020年1月10日，中国人寿出具了拒赔通知书，这时是已经知道原告“脑供血不足”未如实告知。根据保险法第十六条：

　　

　　

投保人并非不如实告知，而是被告的代理人未询问、未告知、代签名，所以不属于投保人过错。加上本次案件是非相关性的疾病，所以保险公司并未在三十日内解除合同。那自然是意思性地拒赔一下，如果你软了，那我就少赔点钱了；如果你硬气一点，那我就赔给你呗。

　　

　　

但如果本次案件是相关性的疾病，比如脑梗死，那保险公司拒赔是有理有据的，法院也会倾向于保险公司。千万不能做带病投保，或者其他故意骗保的行为。

　　

　　

请一定要选择认真负责，以客户利益为第一的保险顾问来服务你，特别是需要你调病历，做复查时不要嫌麻烦，因为他是在为你争取合法的最大的利益。

　　

　　

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