中国国家卫生顶层设计近日再次迎来重磅消息。国务院办公厅发布《“十四五”国民健康规划》(以下简称《国民健康规划》)，为我国医疗卫生事业提供了全方位的战略规划指引。 　　

　　

　　与之前的《“十三五”卫生与健康规划》 《“十四五”全民医疗保障规划》不同，本次《国民健康规划》从“加快发展商业健康保险”、“鼓励发展商业健康保险”升级为“增加商业健康保险供给”的具体落实，显示了高层对商业健康保险加快发展的迫切期待。更重要的是，《国民健康规划》还首次提出了“鼓励保险机构开展管理式医疗试点”的重要部署。 　　

　　

　　如今，发展管理式医疗是大势所趋。国家层面和保险机构都意识到管理式医疗对国民健康和健康保险高质量发展的重要性。中国平安人寿保险公司作为国内保险公司的“领头羊”，积极服务国家战略，响应监管要求。以产品驱动服务创新，助力中国平安医疗生态圈落地，刻画了中国管理式医疗(HMO)的“新模式”，将为医疗资源匮乏、急需医疗服务的中国探索出一条新的发展之路。 　　

　　

　　01 　　

　　

　　参与HMO的缘起 　　

　　

　　一方面，从一直以来，医疗支出都是我国居民最重要、最高频的消费支出之一。,的供需来看，随着中国经济的快速崛起和老龄化社会的加速，慢性病防控的形式日益严峻，人们对高质量医疗服务的需求越来越强烈。另一方面，随着医疗投入的大幅增加，整个医疗保险基金板块面临巨大挑战。此外，优质医疗资源的稀缺使得供给失衡问题突出。所有这些都迫切需要创新的健康管理形式。 　　

　　

　　其实在十年前，国内保险和医疗行业就有一场关于HMO模式的大讨论，从此拉开了中国HMO探索的大幕。 　　

　　

　　探索HMO的核心，主要是以医疗支付方与医疗服务方合作，通过健康风险管理、医疗质量管理等方式，共同参与医疗服务的平衡，从而实现医疗服务的成本、效果最佳化.这种模式也被多方认为是解决中国医疗困局最有效的方案。 　　

　　

　　自2009年我国启动新一轮医改以来，以人为本的一体化医疗卫生服务体系建设成为发展主线，价值医疗理念深入人心。2018年，国家医保局正式挂牌，随后推出医保基金监管、带量采购、医保目录调整、DRG支付等一系列重磅政策。“超级买家”的身份确立，重塑了整个支付体系。从这个维度来说，其实就是在行业治理层面，建立一个全国性的HMO模式。 　　

　　

　　2021年10月8日，国务院医改领导小组发布《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》号文(简称“2号文”)，被业界视为深化医疗供给体系再造，推动建立以支付改革为驱动的中国版医疗卫生机构的标志。特别是文件十六次提到“推进医疗联合体建设”，强调要加强“关注人民健康”的医疗联合体绩效考核，探索医保基金支付总额。这说明曾经“以治疗为中心”的医疗服务体系已经站在了转型的十字路口，构建“以健康为中心”的HMO，实现全民高效医疗成为国家政策导向的方向。 　　

　　

　　02 　　

　　

　　中国版“HMO”发展势不可挡 　　

　　

　　经过十年的曲折演进和行业的探索实践，在中国建设HMO的时机已经到来。但是如何才能成功构建符合中国国情的本土化HMO呢？成功的关键变量是什么？ 　　

　　

　　在中国现有的医疗保障体系下，公立医疗机构占主导地位，然而保险机构想要参与到医疗服务体系之中，在控费环节发挥作用，则较为困难。其关键在于，医疗机构的客户和诊疗数据通常不会向其开放.没有数据，如何控制费用？ 　　

　　

　　作为HMO的开创者，美国联合健康之所以成功，首先是通过数十次成功的并购，帮助其拓展了市场，扩大了客户群，强化了专业知识和技能，从而提升了市场地位。更重要的是，美国联合健康的两大核心板块为其战略协同奠定了坚实的基础，包括提供健康保险的UnitedHealthcare和提供健康管理和服务的Optum。其中，Optum还包括三个板块，分别是提供健康服务的OptumHealth、提供健康信息服务的OptumInsight和提供药物福利计划(PBM)的OptumRx。到目前为止，“医药、医药、统计、保险”四大支柱形成的闭环协同推动了其营收的快速增长。从美国联合健康组织不难发现，HMO的成功主要依靠其多年来不断强化的四大支柱。 　　

　　

　　显然，构建HMO最终目的是加强对医院、医生等各方控费，在对患者进行健康维护的同时，实现整个健康服务体系的降本、增效目标，对整合医疗资源、建设信息系统、提供专业化药品服务等方面提出了较高要求，这自然需要在“医、药、数、保”等多方面具备长期积累和资源优势。 　　

　　

　　随着需求的不断增长和广阔的市场空间，谁能率先打通产业链，整合医疗资源，形成完善的医疗服务生态，谁就能占领健康险市场，赢得先机。换句话说，谁在上述四个维度上的能力强，谁就有可能率先建立中国式的“HMO”。 　　

　　

　　这一次，在国家健康 　　

康规划》顶层设计的指引下，“增加商业健康保险供给，开展管理式医疗试点”的政策推动下，商业健康保险发展拐点真的来了！

　　

　　

03

　　

体现“HMO”的核心价值是什么？

　　

新冠疫情暴发以来，受益于民众健康保障意识的进一步觉醒，在国家各项政策的加持下，商业健康险已取得长足发展。从数据端来看，2021年健康险保费收入达8803.6亿元，同比增长7.7%，赔付支出4085.3亿元，同比增长39.9%，并为参保人积累了1.3万亿元的长期健康险风险准备金，在满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求方面发挥了积极作用。

　　

对于保险机构而言，需要加速健康产业布局。管理式医疗组织除了对费用理赔管理之外，对医疗服务的内容、形式、时间、医生以及服务场所等均需要进行专业化的运营。可以肯定，要想形成资源雄厚的整合式医疗服务平台，需要医疗行业长期的积累和沉淀。而实现上述目标，对于专业能力、医疗资源、系统建设、药品专业化服务等都提出了前所未有的要求。

　　

在此背景下，各大险企作为健康产业整合方，已进行了多年的探索和实践。

　　

近年来，多家保险机构及第三方公司都在探索管理式医疗。目前来看，国内从事健康险业务的保险公司已有100多家，但目前仅有10家左右进行医疗网络的搭建，且存在专业服务能力明显不足的现状。

　　

中国平安董事长马明哲在2021年公司年报致辞中写到，汲取多年深耕保险和医疗行业运营管理经验，中国平安创新探索以 “HMO+家庭医生+O2O” 为核心的集团管理式医疗模式，打通供给、需求与支付闭环，提供最佳性价比、全生命周期的医疗健康服务，反哺金融主业。

　　

此前马明哲曾在不同场合多次提出，“医疗是中国平安的未来时，将‘管理式医疗’（HMO）模式实践放到前所未有的战略高度。”

　　

为何中国平安有此底气？原因在于，经过30年的探索和积累，平安已逐渐摸索自己独特的“HMO“模式路径，并可成为国内险企的风向标。其“保险+健康”的创新模式，将保险与医疗深度融合，既顺应了国际健康管理发展趋势，也满足了国内民众医疗健康需求。通过打造中国版“联合健康”模式，将实现以科技化的风险管理为驱动的商业健康保险升级，助力健康中国建设，并对金融保险主业带来强大的赋能效应。

　　

值得关注的是，作为重要落地应用――“平安臻享RUN健康服务计划”，是平安“HMO”的实践缩影。作为“保险+健康管理”模式的重要实践，“平安臻享RUN”依托平安集团强大的综合实力和专业能力，结合保险公司的资源整合优势，有效搭建了全生命周期健康管理体系，驱动国内商业健康保险的升级，符合“十四五”国民健康规划的指导方向。

　　

依托多年布局医疗健康生态圈的积累，平安持续完善产品体系，实施“产品+服务”改革，拓展保险服务边界，打造“HMO”，建立健康、医疗、康养等服务体系，打造了行业内绝无仅有差异化竞争优势。

　　

　　

04

　　

找准中国版“HMO”的成功关键变量

　　

通过创新供给端助力“HMO”落地实践，“平安臻享RUN”刻画了中国版”HMO“的样本模式。

　　

在“产品+服务”的变革之下，“平安臻享RUN”提供的不仅仅是单一的保险产品，而是为客户提供更全面的“医疗健康+医疗生态”服务。深细探究其中，“平安臻享RUN”健康服务计划，提供的一站式健康管理服务，可为每位客户配备一名线上家庭医生，并建立专属健康账户，实现省心、省时、省钱的服务体验。自“平安臻享RUN”推出以来，已服务1500万客户，客户满意度高达98%。

　　

2022年，为响应客户需求，“平安臻享RUN”健康服务计划再度升级。平安人寿以专职医生和专业健康账户为基础，重点打造“门诊预约协助及陪诊”“控糖管理”“重疾专案管理”三大尖刀服务, 持续提供覆盖健康、慢病、医疗三方面的专业健康管理服务，贯穿咨询、诊断、诊疗、服务全流程，持续深化探索“保险+健康管理”模式。

　　

省心：线上家庭医生团队服务。“平安臻享RUN”为客户配备一名专职医生，为客户提供专业的一站式健康管理服务。专职医生通过使用专业的健康专业测评体系，适配客户实际健康情况定制专属健康档案，对客户进行持续健康管理，贯穿咨询、诊断、诊疗、服务全流程。省时：线上线下结合服务。在线上，“平安臻享RUN”依托超2000名的自建医疗团队，可为客户提供7x24小时全天候在线问诊服务，覆盖超过2500种疾病。在线下，"平安臻享RUN"可提供医院挂号、陪同就医问诊、三甲医院住院安排等服务，为行动不便、流程不熟的客户提供就医便利。此外，"平安臻享RUN"还涵盖上门送药和术后护理等服务，有效节省客户宝贵时间。省钱：健康医疗管理服务。“平安臻享RUN”通过领先健康管理工具、专业就医指导和完善的保险保障体系，可以高效地介入客户健康管理，实现疾病早发现、早治疗、少花钱。一方面，专业家庭医生通过五维健康专业测评体系、五大计划和定制专业的指导方案对35种慢病风险和异常健康指标进行主动干预，将有效防止客户乱就医、乱吃药，节省医疗费用。另一方面，“平安臻享RUN”还配有重疾就医绿通服务，同时匹配的重疾保险产品也可为多种疾病提供治疗费用和收入损失的财务补偿。健康是幸福生活的基础，医疗是幸福生活的保障。“平安臻享RUN”聚焦客户健康需求，让专业、优质的医疗健康资源得到更有效的配置。“保险+健康管理”的模式，或将成为未来疾病保险的一大发展趋势。

　　

　　

《国民健康规划》的顶层设计，为我国商业健康险的发展指明了方向。管理式医疗模式（HMO），其实质在于医保机构将从过往游离于医患关系之外的被动赔付者，转变为介入医患关系中间。而最大优势就是可以实现费、赔联动，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，解决医患关系紧张、医疗费用和质量等问题。显然，实现上述目标确实不易。当下，在需求持续增长、市场空间广阔的情况下，谁能率先打通产业链，整合医疗资源，形成完善的医疗服务生态，谁就能抢先占领健康险市场，赢得先机。从“平安臻享RUN”的落地实践可以看到，平安在探索中国版“HMO”模式中成为了保险业的先行者，为行业树立了一个典型的“新样本”。当然，中国版“HMO”的构建仍任重道远，还有很长的路要走。但值得肯定的是，每一个参与者不断探索前行的一小步，都将是行业向前发展的一大步。