护士合理配置名词解释,护士合理化建议100条

  

  肠外营养   

  

  一、定义   

  

  1.肠外营养是通过生脉通道提供营养物质的营养支持方式;   

  

  2.所有营养素完全通过肠外营养获得的营养支持方式称为全肠外营养;   

  

  3.适应症:   

  

  (1)需要营养支持但不能或不应接受肠内营养的患者,包括超过1周不能进食者;   

  

  (2)因胃肠功能障碍不能耐受肠内营养者;   

  

  (3)不能通过肠内营养达到机体所需目标量者。   

  

  二、肠外营养剂   

  

  1.葡萄糖   

  

  (1)是肠外营养的主要能量物质,供给量为3 ~ 3.5g/(kgd),其能量供给量约占总热量的50%。   

  

  (2)由于渗透压较高,高浓度葡萄糖对静脉壁刺激较大,不宜从外周静脉输入;   

  

  (3)人体利用葡萄糖的能力有限,应激状态下利用率降低。输入过多或过快可导致糖代谢紊乱,甚至导致脂肪沉积,造成肝脏脂肪浸润。因此,强调糖和脂肪的双重能量来源;   

  

  (4)葡萄糖代谢依赖于胰岛素。糖尿病和手术创伤引起的应激性高血糖患者应补充外源性胰岛素,并根据血糖监测结果调整剂量。   

  

  2.脂肪乳浊液   

  

  (1)它是肠外营养的另一个重要能量来源,还能提供维持细胞膜结构的必需脂肪酸,用量为0.7~1.3g甘油三酯/(kgd),可供应全身热量的30% ~ 40%;   

  

  (2)由于其渗透压与血液相近,可经外周静脉输注,但输注速度不宜过快。应该从1ml/min (0.2g/min)开始;   

  

  (3)临床常用的脂肪乳剂有两种:由长链甘油三酯组成;由等量的长链和中链甘油三酯物理混合而成。   

  

  3.复合氨基酸   

  

  (1)它是肠外营养的唯一氮源,是机体合成蛋白质和其他生物活性物质的氮源。氨基酸摄入量为1.2 ~ 1.5g/(kgd),严重应激和创伤时可增加到1.5 ~ 2.0g/(kgd);   

  

  (2)输注时应提供充足的非蛋白热量,保证氨基酸能被机体有效利用;   

  

  (3)复合氨基酸溶液有两种:   

  

  平衡氨基酸液:含有8种必需氨基酸和8~12种非必需氨基酸,组成比例满足正常机体代谢需要,适用于大多数患者;   

  

  特殊氨基酸溶液:根据某种疾病的代谢特点设计配方,具有营养和治疗双重作用。   

  

  (4)在严重感染、手术、创伤等应激条件下,人体对条件性必需氨基酸谷氨酰胺的需求远远超过内源性合成能力,严重缺乏时可影响多个器官的代谢功能。目前谷氨酰胺二肽制剂已用于肠外营养,适用于严重分解代谢。   

  

  4.电解质   

  

  (1)可以补充钾、钠、氯、钙、镁、磷,维持水电解质的酸碱平衡;   

  

  (2)保持人体内环境稳定;   

  

  (3)维持各种酶的活性和神经肌肉的应激。   

  

  5.维生素   

  

  (1)水溶性维生素:体内无储备,应每日给予肠外营养;   

  

  (2)脂溶性维生素:在体内有一定的储备,禁食2~3周以上需要补充。   

  

  6.微量元素   

  

  (1)复方微量元素静脉制剂,含有人体所需的锌、铜、锰、铁、铬、钼、硒、氟、碘九种微量元素;   

  

  (2)短期禁食可以不补充,超过2周后需要补充全胃肠外营养。   

  

  三、肠外营养液的输注   

  

  (1)输液途径   

  

  可通过外周静脉或中央静脉给药。临床选择肠外营养时,应考虑营养液渗透压、预计输注时间、既往静脉置管史、计划穿刺部位血管状况、患者疾病、凝血功能等因素。   

  

  1.经外周静脉胃肠外营养支持(PPN)   

  

  (1)优点:技术操作简单,并发症少;   

  

  (2)它适用于肠外营养不足的患者   

  

  (2)适用于肠外营养时间>的患者;10天,养分需求量大,营养液渗透压高(900mOsm/L以上)。   

  

  (2)输液方式   

  

  1.全营养混合液(TNA)输注是将所有的营养素准备在一个3L塑料袋中,也称为AlO营养液。   

  

  其优点是:   

  

  (1)多种营养成分搭配更加合理,降低了代谢并发症的发生率;   

  

  (2)混合后降低高浓度葡萄糖的渗透压和刺激性,可经外周静脉输注;   

  

  (3)单位时间内脂肪乳的输入量少于单瓶输注,可避免脂肪乳输注过快产生的副作用;   

  

  (4)使用过程中无需排气和更换输液瓶,简化了输液步骤;   

  

  (5)全封闭输液系统减少了污染和空气栓塞的机会。   

  

  2.单瓶输液   

  

  (1)全营养混合液输注条件不具备时,可采用单瓶输注;   

  

  (2)由于各种营养物质输入的不同步,不利于所供给营养物质的有效利用。   

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四、护理措施

  

(一)、合理输注

  

合理安排输液顺序和控制输注速度:

  

1、对已有缺水者,先补充部分平衡盐溶液;已有电解质紊乱者,先予纠正;

  

2、输注速度不超过200mI/ h ,常连续匀速输注,不可突然大幅度改变输液速度;

  

3、根据病人24小时出入水量,合理补液,维持水电解质、酸碱平衡。

  

(二)、定期监测和评价

  

1、最初3日每日监测血清电解质、血糖水平,3日后视情况每周测1~2次;

  

2、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等营养指标及肝肾功能每1~2周测定1次,每周称体重,有条件时进行氮平衡实验,以动态评价营养支持的效果和安全性。

  

(三)、并发症的护理

  

1、置管相关并发症

  

(1)原因:与静脉插管或留置有关。

  

(2)表现:病人出现气胸、血管损伤,胸导管损伤、空气栓塞、导管移位或堵塞等。

  

(3)护理:置管并发症重在预防,因此必须做好静脉导管护理:

  

①、掌握静脉导管留置技术,遵循静脉治疗临床实践指南规范;

  

②、妥善固定静脉导管,防止导管扭曲、移位,每班查看体外导管长度,确保输注装置、接头紧密连接;

  

③、在静脉穿刺置管、输液、更换输液瓶(袋入冲管以及导管拔除过程中,应严格遵守操作流程,防止空气进入血液,引发空气栓塞;

  

④、在应用不相溶的药物或液体前、后采用脉冲式冲管,确保导管畅通,如果导管堵塞不能再通,不可强行推注通管,应拔除或更换导管;

  

⑤、停止输注时采用脉冲式正压封管技术,防止回血凝固致导管堵塞。

  

2、感染

  

(1)、导管性脓毒症

  

1)、原因:与输入液污染、插管处皮肤感染或其他部位感染的病原菌经血行种植于导管有关。

  

2)、表现:病人发热、寒战,局部穿刺部位红肿、渗出等。

  

3)、护理:

  

①、管道维护:穿刺24小时后消毒置管口皮肤,更换透明敷贴并注明时间,以后每周至少更换1次,局部有异常时及时消毒和更换敷贴。每日更换输液管道,遵守无菌操作原则。

  

②、规范配制和使用全肠外营养混合液:配制过程由专人负责,在层流环境、按无菌操作技术要求进行;配制过程符合规定的程序,按医嘱将各种营养素均匀混合,添加电解质、微量元素等时注意配伍禁忌,保证混合液中营养素的理化性质保持在正常状态;营养液现配现用,不得加入抗生素、激素、升压药等;全肠外营养混合液在24小时内输完,暂时不用者保存于4℃冰箱内,输注前0.5~1小时取出置室温下复温后再输。

  

③、处理:怀疑出现导管性脓毒症者,应做营养液细菌培养及血培养;更换输液袋及输液管;观察8小时后仍不退热者,拔除静脉导管,导管尖端送培养;24小时后仍不退热者,遵医嘱用抗生素。

  

(2)、肠源性感染:

  

①、与长期全肠外营养时肠道缺少食物刺激而影响胃肠激素分泌、体内谷氨酰胺缺乏等引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能减退、肠内细菌和内毒素移位有关。

  

②、当病人胃肠功能恢复,应尽早开始肠内营养。

  

3、糖代谢紊乱

  

(1)、高血糖和高渗性非酮性昏迷: 较常见。当血糖浓度超过40mmoL/ L 可致高渗性非酮性昏迷。

  

1)、原因:与外科应激病人对葡萄糖的耐受力及利用率降低、输入葡萄糖浓度过高、速度过快有关。

  

2)、表现:病人出现血糖异常升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱和神志改变等。

  

3)、护理:

  

①、预防:葡萄糖的输注速度应小于 5mg /( kg min )。

  

②、处理:一旦血糖异常升高,立即报告医师,停止输注葡萄糖液或含大量糖的营养液;静脉输注低渗或等渗盐水以纠正高渗环境,内加适量胰岛素以降低血糖,但应避免血浆渗透压下降过快引发急性脑水肿。

  

(2)、低血糖: 因很少单独输注高浓度葡萄糖溶液,此类并发症已少见。

  

1)、原因:外源性胰岛素用量过大,或高浓度葡萄糖输入促使机体持续释放胰岛素,若突然停止输注葡萄糖后可出现低血糖。

  

2)、表现:病人出现脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克。

  

3)、护理:一旦发生应协助医师处理,推注或输注葡萄糖溶液。

  

4、肝功能异常

  

(1)、原因:主要是葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性,其他相关因素包括必需脂肪酸缺乏、长期全肠外营养时肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗,以及肠黏膜屏障功能降低、内毒素移位等。

  

(2)、表现:病人出现转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症等。

  

(3)、护理:肠内营养是预防和治疗肝脏损伤最有效的措施,一旦出现肝功能异常和淤胆应设法改用肠内营养。

  

5、血栓性静脉炎 多发生于经周围静脉肠外营养支持。

  

(1)、原因:

  

①、化学性损伤:静脉管径细小时,血流缓慢,输入的高渗营养液不能得到有效稀释,导致血管内皮受损;

  

②、机械性损伤:静脉穿刺针或留置的导管对血管壁的摩擦刺激引起损伤。

  

(2)、表现:局部红肿,疼痛,可触及痛性索状硬条或串珠样结节等。

  

(3)、护理:一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏后可逐渐消退。

  

(四)、健康教育

  

1、相关知识

  

(1)、告知病人及家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性,不能自行调节速度;

  

(2)、告知保护静脉导管的方法,避免翻身、活动、更衣时将导管脱出。

  

2、尽早经口摄食或肠内营养 当病人胃肠功能恢复或允许摄食情况下,鼓励病人经ロ摄食或行肠内营养,以降低和防治肠外营养相关并发症。

  

3、出院指导制定饮食计划,指导均衡营养,定期到医院复诊。

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