莱文定理(Revun理论)
那些对制定计划犹豫不决的人通常对自己的能力没有把握。
——法国管理学家P莱文
如今市场经济时代，社会在给我们更多选择和机会的同时，也带来了风险、损失、痛苦和压力。压力过大势必会对我们身体产生一些不好的影响.对于很多人来说，生活压力大，熬夜加班是常态，尤其是一些年龄越来越大的中年人。
大多数人在成家后都感到越来越多的责任和压力，所以越来越多的家庭会考虑购买商业保险，以防止可能发生的重疾或意外让父母和孩子无依无靠。但是大部分人没有买保险的经验，担心被坑；保险条款也晦涩难懂，完全理不清；加上看到过很多保险拒赔的事件影响；以及在投保时也容易被一些不良业务员误导等等，这些都可能为后期的理赔埋下了隐患。
今天我就给大家讲述一个关于因出现不满足合同相关疾病约定理赔条件而被保险公司拒赔的真实事件
山东潍坊向女士访谈
2018年1月，山东潍坊的项女士为她3岁的儿子在中国太平洋保险购买了一本 《少儿保超能宝重大疾病保险》 ,保额为30万。向女士的儿子于2019年8月因被诊断患有出手足口病，并发脑炎.而入住潍坊市人民医院
女士和儿子的医疗证明
重症手足口病的保险理赔必须满足以下所有条件：
(1)经专科医生诊断的手足口病；
(2)伴有下列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；
(3)接受住院治疗。
本合同相关条款
向女士说，
但中国太平洋保险公司以没有相关诊断的相关检验证明为由，拒绝了向女士的理赔。
脑电图显示正常。
但保险公司表示会上报总公司请示，可以协商给予向女士部分赔偿。
之后，保险公司与向女士协商，保险公司表示：自己儿子完全符合这些条件。.本案中，虽然向女士的儿子符合合同规定的重症手足口病相关理赔要求，但向女士提供的脑电图结果正常，与实际诊断结果不符，不能满足我公司的理赔要求。
拒绝赔偿通知书
向女士提出异议，保险公司根据合同关于纠纷解决的相关规定，多次上门与向女士协商。最后以向女士解除保险合同，保险公司赔偿一定金额为条件，双方达成一致！
理赔一般需要病例诊断证明以及支持诊断的一些客观的检查报告，保险公司会根据客户提供的材料进行审核理赔,因为如果保险公司真的调查的话，我认为在这种情况下医生很有可能会误诊。如果是这样，向女士得不到任何赔偿。
本次案例中我认为项女士接受协商理赔是非常明智的
下面我来讲讲案例中涉及到的一些关于商业保险的内容
什么是商业重疾保险是有条件的赔付什么是有条件.你不能说医生的诊断有问题，但你需要提供客观的检查报告来证明。要满足合同中相关疾病对应的相关要求并且需要提供支持诊断的客观检查报告
一是为了防止医生误诊
在中国目前医疗资源分布极度不平衡，为什么患病都选择知名大医院挂专家号，就是因为在我国医生误诊的情况还是很多的。
2019年我一位朋友的母亲因为胃部不适，疼痛难忍，于是到当地最大的医院检查，医生诊断结果为心脏病，按照心脏病治疗几天不见好转于是去了省城医院，结果医生诊断为胃胀气！没过2天就出院了。真是可恨又可笑。
二是防止骗保
在中国这样一个人情社会，谁能保证患者跟医生或者医院是什么关系，个别地方、个别医院骗取国家医保的事件屡屡被曝光，更别说患者串通医生做不实的诊断了。所以我觉得保险公司的这种要求并不过分，并且在保险合同中都列明了相关条款。
那么保险公司重大疾病的理赔条件是怎么确定的呢
这里首先就要说下，商业保险所说的重大疾病和医院所说的重大疾病是有一定区别的。保险行业所指的“重大疾病”通常要满足两个特征：一是“病情严重”，会对患者未来较长一段时间内产生严重影响；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或者手术治疗，并需要支付昂贵的医疗费用。
而医院主要是通过“需不需要抢救”“是否威胁生命”等当时客观条件和影响来判断是否属于重大疾病，也就是说医生除了这种需要及时抢救或者直接威胁患者生命的情况都可以算作重大疾病，而保险公司更注重的是疾病对患者未来的影响。这也是为什么有些疾病医生说你没事不用担心，但你却过不了保险公司健康告知的原因。
正是由于我们大众对重大疾病的认知产生了一定的误解，所以很多疾病住院或者突发疾病即使进行了抢救，也进入了ICU（重症监护室），也花了十几万甚至几十万，我们自认为属于重大疾病但仍然无法获得保险公司疾病险理赔的重要原因。那么作为我们大众购买商业保险对保险公司所说的重大疾病要有一个正确的认识，并不是什么病都算可以赔付的重大疾病。
下面我来介绍一下保险公司关于重大疾病的理赔类型
（1）符合合同约定相关疾病的名称
比如：恶性肿瘤（大部分癌症）、多个肢体缺失、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、严重Ⅲ度烧伤等这类只要看名字就很明白表达的疾病类型。那么如果不幸单耳失聪自然不算重大疾病保障范围也就无法得到赔付。
（2）符合合同约定相关疾病的状态
比如：急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病、急性或亚急性重症肝炎、脑肿瘤、慢性肝功能衰竭、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重阿尔茨海默病（AD）别名老年痴呆、脑损伤、严重帕金森病（PD）又名震颤麻痹、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血等。这类疾病需要达到很严重的一种状态并能够根据相关检查数据证明，才能获得理赔。
如脑中风后遗症，所有保险险种赔付条款都是一致的：
重疾规范定义中,对脑中风后遗症的具体规定为在患者确诊180天后,仍然有遗留一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言或咀嚼能力完全丧失、自主生活能力完全丧失或无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项以上,即为脑中风后遗症.
如果患者还能说话只不过不清晰，也能吃东西自然就不在重大疾病的保障范围内，自然无法获得理赔。
确诊后，相关机体功能丧失还要有持续180天以上时间的限制，也就是说即使确诊为脑中风但相关机体功能在180天内恢复了，也是得不到理赔的。这种类型涉及的疾病多，要求也多，也是我们大众很容易跟保险公司产生纠纷的地方。
就比如案例中项女士儿子的情况，虽然达到了该疾病约定的理赔条件，但在提供相关检查证明的数据中却出现了矛盾的地方，如果我是保险公司我也会有疑问，为什么检查数据证明正常，医生却会做出相反的诊断结果？
当然作为我们客户来讲，只要满足理赔相关条件保险公司必然要承担赔付责任，如果保险公司对项女士的这种情况有异议，也应该是保险公司负责调查举证，而不是单方面提出拒赔的结论，毕竟保险公司要求的材料都是医院提供的，并不是我们个人捏造的。
（3）做了合同中约定的某些手术
比如：重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（开胸或开腹）、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。这里最有争议的就是冠状动脉搭桥手术，随着我国医疗技术的发展，现在已经不需要通过“动大刀”开胸或开腹的手段来进行手术，完全可以通过更安全，更高效的微创来进行。但你做了微创又不符合重大疾病关于冠状动脉搭桥术必须进行开胸或开腹的要求，于是原则上就不能给予理赔，保险公司也一定会先进行拒赔，至于最后能不能拿到理赔就要看怎么去跟保险公司据理力争了。
以上这三种类型就是保险公司重疾险的全部类型，需要注意的是：如果你不幸罹患某种疾病没有达到该疾病的理赔条件，那么你可以对照是否达到了某种状态，比如深度昏迷，或者做了相关的手术，这三种类型只要符合其中一种就可以。
2018年末，我处理过这样一个案子。被保险人因为主动脉夹层撕裂在ICU抢救超过96小时后身故，治疗费用超过30万。所购买的疾病险不含身故责任，也没有关于主动脉撕裂的疾病类型，但符合重大疾病深度昏迷条款的相关要求，于是以深度昏迷为由向保险公司提出理赔申请，得到赔付。
不同种类的保险要配置齐全
世界上没有任何一款保险可以保障我们大众所有的风险。所以我们想要购买的保险真的保险，一定要查漏补缺，通过多险种组合的方式来全面保障我们的风险要求。
我们大众风险来源无外乎有这几种情况：
身故保障、医疗报销、疾病赔付和意外赔付
疾病赔付
重大疾病保险是赔付型保险，既然是赔钱的，自然有赔付的条件，你不能说出了什么毛病都能让保险公司赔钱给你，这是不可能的，既然是有条件的自然也会有达不到条件的情况。比如罹患原位癌、轻度脑中风、中度类风湿等等，这些疾病达不到相关重大疾病的理赔条件，那么我们就要选择包含这些疾病的轻症或中症保障责任，来完善我们疾病赔付的需求。
但不同保险公司对于轻症和中症的疾病种类、赔付条件以及赔付比例都是不一样的，我们的任何决定都可能对未来产生对自己利益不同的影响，所以这就要求我们大众要有一套自己的判断标准。
我建议对于轻症和中症应该这么选择：
（1）疾病种类要不分组包含常见高发的
分组的意思就是比如保险公司会把30种疾病分成三组，每组只能赔一次，也就是说如果原位癌和轻微脑中风在一组，那么只能赔一个病，这无疑对我们客户是不利的。目前市面上对于轻症和中症已经很少有分组的情况，有分组证明险种设计的不合理，我们就果断放弃。
常见高发的轻症疾病目前还没有权威的机构发布，网上关于轻症高发的疾病都是以相对应的重大疾病高发疾病演变来的，所以只能作为一个参考。
（2）理赔条件尽量宽松
由于目前我国保险行业对于轻症和中症并没有统一规范，所以各家保险公司相关险种的疾病理赔条件或多或少存在一些不同，那么选择自己关注的几种疾病，选择尽量宽松的理赔条件无疑对我们客户最有利。
（3）赔付比例尽量高
轻症或者中症一般是按照基本保额的一定百分比进行赔付，最低的为20%，最高的目前轻症可以达到45%，中症可以达到60%不仅可以豁免后续保费而且不影响重疾险保额。也就是说，如果你买了30万基本保额的重疾险，不幸罹患原位癌，按照轻症20%就是6万赔付，按照45%就是13.5万。如果在缴费期，后续保费不用再缴纳，保障依然有效并且如果罹患重大疾病依然赔付30万。
可以看到各家险种轻症赔付的差距还是很大的，那有人会说，赔付比例高，理赔条件一定更严格，所交的保费也一定更贵。其实在目前保险市场上看，情况恰恰相反！
某平台对8家保险产品对比数据
很多想要购买性价比高的保险客户，自己去网上找相关保险测评的平台或者文章，会发现这样一个问题：就是很难发现我们常见保险公司的名字，比如中国平安、中国人寿、中国太平洋、泰康人寿、新华人寿等。这是什么原因？有人说是因为“小公司”的产品佣金更丰厚，这是一个方面，但不是最主要的。因为如果这些“大公司”的产品也很有优势，客户自然更愿意选择自己熟悉的品牌险种，所以最主要的原因还是因为这类在全国有营业网点的保险公司产品对市场变化不敏感，运营成本居高不下，完全靠线下保险代理人作为营销主力，所以导致产品本身就没有什么性价比可言，随便拿出来一个这些家的险种跟网红险种进行比较，分分钟被捶的体无完肤。所以这类保险公司已经掉入保险行业“产品为王”的第二甚至第三批队，与第一批队的差距越来越大。
（4）赔付次数尽量多
轻症和中症虽然也不算我们大众认知当中的“小病小灾”，但相比于重大疾病“几乎得了就要半条命”来讲还是比较轻的，自然出现的概率要比重大疾病高。人一生罹患多次重大疾病概率目前并没有权威的数据，但我身边有位朋友的父亲之前罹患过肺癌，治愈后现在涉及糖尿病并发症的危险，这种情况虽然少见，但也不是不可能出现。而罹患二次、三次轻症还是非常有可能的，关键是增加理赔次数并没有增加保费，那我们为什么不选多的呢。
当然现在没有任何一家保险公司的险种能够完全满足上面所列明的所有条件，那么我们就要根据自身需求，适当进行取舍，为我们购买商业保险的疾病赔付需求尽量做到圆满。
意外保障
与疾病保障相对立的就是意外保障，一个人发生风险不是疾病就是意外，对不对？尤其是从事比较危险职业的大众，更要重视意外保障。因为意外是突发的、外来的、非本意的、非疾病导致的，所以意外保险具有保障责任简单，性价比高的特点，体现的是对家人的责任。
我有很多的客户家庭，妻子都选择主动为丈夫购买高额的意外保险，因为大多数丈夫是家庭的经济支柱，迫于生计从事比较危险的工作，常年在外，妻子难免会有不安的心理。而意外保险正好可以让妻子多一份安心。
另一个比较关注意外保障的群体就是家里有年迈的老人
2020年5月12日，各大媒体平台报道了一则关于《江苏溧阳市一名83岁的老太太被保姆用毛巾捂住面部窒息身亡》的监控录像。老人的子女长期在外工作不能照看不能自理的母亲，就雇佣了一个保姆，而该保姆为了能拿到“送走”老人的“红包”，就用毛巾捂住老人的口鼻，并坐在老人身上至老人窒息身亡。老人的家属原本以为是老人正常老死，但在女儿整理物品，调取监控录像之后才发现这是恶意的谋杀。
对于这起案件目前还在调查当中，结果目前尚不知晓。我所要说的是老年人行动不便，身体机能也差，很容易摔倒，摔伤，还不容易恢复，甚至可能引发意外离世的风险。所以意外险我觉得应该是老年人必备的风险保障。
医疗保障
即使我们尽力选择比较圆满的疾病赔付保障和意外保障，也有不赔付的情况，即使不赔付我们依然要去医院进行治疗，怎么保障我们有足够的治疗费用，这就需要我们构建完善的医疗报销体系。中国人往往迷之自信，认为自己一辈子肯定不会去医院那种鬼地方，而真到了医院就开始担心花费问题。还有很多人只选择国家医保或者新农合就以为万事大吉，但对于医保和新农合对于小病小灾还可以，真要面临高额医疗费，作用只能是杯水车薪。
下面我用保险业常用的V型图来解释下我国医保大致的报销范围（各地政策不同报销范围和比例也不同）
医保讲解V字形图
假设V字形里面是我们去医院需要花费的所有费用
首先医保报销有起付线
起付线以下的部分都要自己承担，额度通常为500到1000不等
那起付线以上的部分都可以报销吗
并不是，因为还有封顶线，也就是最高报销的额度，通常为20万为上限
中间的部分可以全部报销吗
依然不能
医保还规定了自付比例，根据医院等级不同一般设置为10%
余下的部分可以全部报销了吧
还不行，有些药品和项目因费用昂贵依然需要自费一定比例
那么剩下的部分才是我们真正能通过医保得到报销的费用
所以医保报销金额计算公式为：报销金额=（总额-起付线-自付部分）X 报销比例
1、丙类自费：是指医疗费用中的丙类药品和丙类诊疗费用由参保患者全部自费。
2、乙类自付：是指医疗费用中乙类药品和乙类诊疗费用由参保患者先行自付10%（使用进口医用材料个人先自付20%）。
3、起付线：是指患者要自己要先承担一部分后，医保才按规定比例支付。起付标准以下的住院医疗费由患者个人负担。
我们举个例子：
假设人生倒霉蛋李四住院花了40万，起付线是1300元，其中6万元在报销范围外，报销限额是25万，报销比例为80%
李四的报销金额=（40万―1300元―6万）×80%=270960元
因为超过了报销限额，最后李四只能报销25万，剩余的15万需要自费
而商业医疗险就是医保不报销部分的重要补充，让我们看病能治的起，尽量不花自己的钱。
就如同我说的那次被保险人因主动脉血管撕裂的例子，如果不是因为深度昏迷超过96小时，也是得不到赔付的。即使赔了保额也不过10万元，但进入ICU几天花费竟然能超过30万，就算有医保也不过报销了几万块，剩下的二十多万还需要家人自己掏。而这位朋友家庭条件一般，好在妻子有一个事业有成的弟弟，垫付了20多万的医疗费。但人走了，留下妻儿如何还弟弟这些钱，这还是能借到钱治疗的，没有借到怎么办呢？医院会心生怜悯，免了治疗费？不好意思，现在虽然达不到那边押金不够，这边立马拔管的情况，但欠多了医院一样有的是办法不给你治。
所以不要以为买了疾病保险就真的保险，没有医疗险一样是在“裸奔”。医疗险不同于疾病险，它是无论什么情况只要住院产生治疗费用就可以按照合同约定进行报销。可以这么说，商业医疗险是医保最强有力的补充，是最实用的保险保障险种，甚至从某种意义上讲，医疗险要比疾病险的作用更大，因为它真正能过做到让我们大众“看得起病”。
那么如何搭建我们的医疗保障体系呢
（1）首先我们要有医保
医保是大众福利，是商业医疗险报销的基础。有了社保，商业医疗险才能发挥更大的作用，因为有医保报销和没有医保报销对于商业医疗险的报销比例差距是很大的。
（2）商业医疗险也分不同类型
商业医疗险大体分为住院医疗和百万医疗。两者的不同在于报销额度的限制，一般住院医疗报销额度在几万以内，花费自然也低；百万医疗是一万自己承担，剩余部分兜底，按照不同的年龄段收取不同的保费。所以我们要同时选择住院医疗和百万医疗组合的投保方式
这样做的好处是：
1、小病小灾的情况，住院花费比较低，可以使用住院医疗报销
2、大病或者住院花费较高，可以同时报销，住院医疗负责报销百万医疗险1万免赔额的部分，剩余部分由百万医疗险负责继续报销。
医保+住院医疗+百万医疗就构建成为一个完整的报销体系，可以让我们住院看得起病，并且少花甚至不花自己的钱。并且百万医疗险除了可以报销高额医疗费的作用外，还有两大作用很多人并不知道。就是帮助客户使用优质医疗资源的附加服务和住院费用垫付
我国医疗资源分布极度不平衡，看病难，排号难
我的一位朋友因为家中亲属患病需要到北京一所医院治疗，奈何来了几天都迟迟见不连主治医生都看不到，挂号实在是难，出租屋呆几天后，迫于无奈，经人介绍认识了一位黄牛，说能给最快挂号，找到主治医生，但是需要交钱，考虑了一夜之后，我那朋友还是联系了这位黄牛，就先交了2000块钱，号却是挂上了，医生确实也见到了，可是医生说还是需要做各种检查，而后把检查结果拿过来，看过之后才能给具体的解决措施。于是又回老家去检查，拿着检查结果来北京，又联系黄牛交钱看了主治医生，医生又说需要在北京本地医院检查，于是又在北京本地检查完之后，又经过黄牛交钱见了主治医生，最后医生给了治疗方案，经过这样来回折腾，我那朋友已经是钱财净失。时间也耽误不少。不禁感慨普通老百姓看个病这么难吗？
这样的事件我相信在中国不在少数，但很多人并不知道商业保险附加的一些增值服务也就是常说的―绿通服务，是可以帮助客户解决这个问题的。
绿通服务是享受重疾绿通的人罹患了所约定的重疾，可向保险公司提出申请，保险公司会为患者开通重大疾病绿色度通道。通常保险公司能提供的重疾绿通服务包括：专家门诊、专家导诊、预约挂号、手术治疗、以及交通补贴等，不同的保险公司提供的服务可能会有区别。
之前的绿通服务获得是很不容易的，需要在保险公司达到什么样的客户级别，也就是累计缴纳保费到达多少才可以享受，但现在很多商业百万医疗险就直接附赠了这项服务。
百万医疗险还需要关注的另一个增值服务就是医疗费垫付或者直付服务
虽然我们购买了百万医疗险可以免去对于高额治疗费用的担忧，但实际医疗险报销是采用“客户先垫付，出院后在凭相关材料申请报销的”。这里就会产生一个问题，就是对于一般家庭是否能经济能力先行垫付？如果有，自然没问题；如果没有，还需要筹借医疗费，要是遇到这个情况也是很闹心的。但如果你购买的百万医疗险有垫付医疗费或者直付的服务，就可以很好的解决这个问题。
而住院垫付服务并不是像就医绿通那么普遍，这就需要我们在挑选百万医疗险的时候额外关注进行选择。
身故保障
每个人都绕不开最后的人生结果，但我们可以选择把自身转变成价值造福后代，这就是身故保障。身故保障是确定了必然出险的结果，确定了赔付的保额，所以带有身故责任的重疾险费率是比较高的，但做到了必然赔付的确定性。
很多大众买保险总是纠结，如果我这一辈子没生病这个保险能不能返还我的本金或者退部分钱给我？我的回答就是，直接给你的儿女留下了一笔财富。如果你纠结保险的经济价值，那么请你仔细想一想，满期保费不过交了几万块，真要罹患重疾，自己可以得到相关赔偿；如果健康到以后不在了，儿女也可以拿到几十万，算不算是一种财富的增值？
虽然目前依然存在代理人素质参差不齐，无法保证每个代理人都能够为客户利益着想，但只要我们客户对保险认知逐步提高，就可以有效防止不专业代理人对我们造成的误导，不过我们依然不能忽视他们的作用。
就算我们客户了解到我上面列举的保险不同类型做搭配，但依然无法通过具体的保险险种来实现最后的计划呈现，这个事情我们客户就依然需要通过保险专业人士为我们提供投保计划。通过不断的问询和了解，不断的更改险种产品来达到适合我们客户的投保要求。这样总比我们自己找产品省时省力，做的好的地方我们可以采纳，做的不好的地方我们可以要求更正，买保险不是一蹴而就的事情，是需要客户和从业人员不断沟通，不断磨合，不断调整最终达成一致目的的过程。
正因为商业保险的作用关于到我们每个人的切身利益，我们才对商业保险产生了“又爱又恨”的复杂心理，爱的是它确实能够解决我们每个人对于疾病、意外、身故和医疗费用风险担忧的基本需求；恨的是担心保险公司在自己出险的时候会有各种理由来“耍赖皮”不给予我们应该获得的权益。
但这不能成为我们拒绝商业保险的理由，有问题我们发现问题，分析问题，解决问题。在目前我们没有更好的办法来解决我们“生老病死”的根本问题之前，商业保险依然是我们大众最好的选择。买了商业保险起码我们有理赔的机会，而没有商业保险我们连理赔的机会都没有。
正如文章开头列文定理给予我们对待保险的启示：如果我们大众对商业保险有正确的认识和态度，专业能力比从业人员还强。那么我就敢肯定的告诉你，商业保险可以真正的做到让您一生无忧！
我是保险康博士，帮你解答关于保险方面的任何问题！如果你觉得我写的内容还可以，欢迎点赞关注。如果你遇到了关于保险方面的问题也可以私信问我，我来帮你免费处理！
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