日前，太平人寿保险有限公司(简称“太平人寿”)因重疾险“太平无忧”理赔纠纷，被郯城县一消费者告上法庭。太平人寿表示，保险合同约定冠心病需开胸手术才能获得理赔，而非开胸介入手术和支架植入等腔镜手术不在保障范围内。 　　

　　法院系统披露的文件显示，庄启和(化名)于2012年12月投保“平安无忧”终身寿险(分红型)，每年保费3933元，缴费年限20年；额外的“平安无忧”会提前赔付给重疾保险。保费每年950元，保额9.5万元。 　　

　　2018年4月，庄启和因病住院，接受了PTCA和支架植入术。庄河住院5天，花了35900元医药费。但庄启河出院后向太平人寿申请保险理赔时遭到拒绝，于是庄启河向法院起诉太平人寿。 　　

　　一审法院认为，“安心无忧”提前给付重疾保险条款列举了重大疾病的类别和定义，其中“冠状动脉搭桥术”被认定为实施开胸手术的冠状动脉搭桥术，字体为黑色表示不涵盖冠状动脉支架植入术等非开胸介入手术和腔镜手术。 　　

　　据此，一审法院判决庄启和因重疾实施的冠状动脉支架植入手术不属于保险责任范围，庄启和要求太平人寿给付重疾险保费的请求没有根据，驳回其诉讼请求。 　　

　　“太平人寿制定的重疾保险条款，在上述‘冠状动脉搭桥术’的格式免责条款中限定了重大疾病的范围，违反了保监会的相关规定，有悖常理。如果我知道这个免责条款的内容，我就不会选择支架植入，而且手术前已经告知了太平人寿的保险代理人，公司也没有提醒我注意这个免责条款。”庄启和认为，2012年至2018年，他因病住院。近六年来，医学科技水平发展迅速，冠状动脉支架植入术已经相当成熟。根据他的病情和身体状况，选择了风险低、效率高、创伤小、费用低、效果较好的治疗方法，实施了PTCA和支架植入术。庄河不服一审判决，据此提出上诉。 　　

　　对此，太平人寿提交了公司保险代理人展业询问笔录，认为公司保险代理人姜在签订保险合同时，已向庄启和说明了保险条款的相关内容。 　　

　　“我是太平人寿的保险代理人。我给庄启和上了保险。冠心病在八年前是一种严重的疾病。庄启和的保险单合同是后期出具的。忘了有没有提醒庄启和，把保险合同第十八条第五项(冠状动脉搭桥术和冠状动脉支架植入术的区别)解释清楚。本人查询后在《太平人寿代理人展业记录单》上签名及相关内容。记录单中关于向客户口头或书面说明保险责任和责任免除的记录内容与现在的表述不一致，因为合同是八年前签订的，我记不太清楚了。”姜在出庭作证时说。 　　

　　二审法院认为，虽然保险条款规定“冠状动脉支架植入术不在保险范围内”，但“重疾”与“重疾治疗方法”是两个不同的概念，庄启和的保险是重疾保险，不是重疾治疗方法的保险。“冠状动脉旁路移植术”只是治疗冠心病的一种医学方法。庄启和对冠心病的治疗是由医疗机构根据患者的病情决定的，而不是由患者决定的。至于是否真的开胸，要根据患者的病情和目前的医疗技术水平来决定。如果疾病的严重程度仅仅通过不同的 　　

　　根据保监会《健康保险管理办法》的规定，“保险公司在拟定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人获得合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设定不合理或者违背一般医疗标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医疗诊断标准，并考虑医疗技术条件的发展趋势。健康合同生效后，被保险人按照当时的医学诊断标准被确定为重疾的，保险公司不得以诊断标准与保险合同不符为由拒绝给付保险金”。 　　

　　“保监会相关规定称，重大疾病范围不限于保险合同解释范围，诊断标准应为一般医学标准而非保险公司的批注。庄启和2012年参保，2018年因病住院。在这么长的时间里，医学技术发生了很大的发展变化，重大疾病的治疗方法也在不断更新。用投保时的治疗方法来限制若干年后患病时的治疗方法，显然不符合医学发展规律，对被保险人来说也是不合理的。”二审法院认为，太平人寿应向庄启和支付重疾险保险金。 　　

　　据此，二审法院判决撤销一审判决，太平人寿在10日内给付庄琦、重疾险金9.5万元，一、二审案件受理费由太平人寿承担。