中国古代所描述的经络(后来也称经络)的原始基础是什么，一直是现代针灸理论研究的核心问题，其结论将直接影响针灸的传承、创新、发展和国际传播。有学者认为经络是以血管为基础的，有以神经为基础的，有以感觉传导为基础的，有以被解剖学忽视的间质结缔组织和筋膜为基础的。很少有人猜测是有“特异功能”的人观察到的内心景象。古人要还原发现经络的全过程并不容易，但据出土文献记载，汉代发现了一条大经络，将人体的十一经转化为十二经体系，从而完善了中医的经络理论，沿用至今。如果能找出2000年前古人加十二经脉的原因，或许就能借助这个“窗口”窥视古人发现经脉的过程，为经脉本质的研究提供原始证据。
本文试图对汉代早期医学文献中的“经络”进行解读。试想，在没有现代解剖学知识的汉代，古人通过脉诊、体检、问诊、治疗、战伤和“古解剖学”来探索人体。他们必须首先看到和记录最明显的结构，关注那些对生命和疾病至关重要的系统，不太可能首先寻找现代先进仪器无法测量的所谓“经络实质”。这就是事实。
十一脉变成十二经脉之谜
我国半个世纪以来出土的秦汉医学帛书和简牍，为研究中医经络学说的起源提供了丰富的文献资源。20世纪70年代出土的马王堆汉墓帛书，抄自秦始皇统一六国至文帝十二年(公元前221-168年)。其中以汉代张家山80年代出土的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》简牍最为重要，可以相互补充(以下统称为“简牍”)虽然出土地点和版本不同，但这些医书都记载了人体的十一脉，内容大体一致。考古学家普遍认为，这些文献断代可靠，能准确反映秦汉初期或春秋战国末期医家对人体的认识和理论，是指导当时医疗实践的解剖学、生理学和病理学著作。虽然专家公认《十一脉文献》早于《脉书》年，是针灸经络理论的奠基之作，但文献中没有穴位、针或针灸疗法，只提到艾灸，当时并没有建立气血、经络、循环或脏腑的理论。相比之下，《内经》的传世经典和后来的经典都是以十二经脉为基础的，不同的是前臂正中运行着一部《手厥阴心包经》。《内经》中没有提到为什么要增加一条主子午线，或者说为什么前期缺少一条主子午线。目前，当代或后世的评论者都没有发现书面的解释。
现代学者对这一“奥秘”至少提出了十二种解释，包括：(1)阴阳数要匹配，12个月应该是天文数字；拿类比来说，和古代的12条河比；天人相应，十一取自“天六地五”；经络的逐渐积累和完善；内脏器官的早期胚胎形态；免去手厥阴是“忌讳”；脉诊的不断发展；浅表解剖学知识的进展：气血运行概念的形成；手少阴、手太阴的流通已经包含手绝阴；从“内圣外王”的思想，产生了手厥阴心包经；汉代百家争鸣。这些解释显然各有道理，但都不是基于解剖学证据的严格推理。
很明显，是在《内经》年前的某个时期，写这本书的时候，发生了从十一脉到十二经脉的突变，而且两千多年不变。按照常理，这种“变化”很可能有一些sp
人类的大体解剖结构相对稳定，标准的现代解剖图谱适合不同种族的个体，几百年来变化不大。但是往往会有一些异常的解剖结构，很多人永远无法知道。比如正常人前臂有尺神经、正中神经和桡神经，但大多数人只有尺动脉和桡动脉，没有正中动脉，这在标准教材中也有记载。然而，西方进化解剖学研究发现，正中动脉在胎儿发育早期普遍存在，对前臂血供和发育具有重要作用。在胚胎八周左右开始退化，出生后这种结构会萎缩消失。大量尸体解剖、临床局部手术和影像学检查证实，在一些成年人的前臂仍存在正中动脉，通常位于正中神经旁，称为左正中动脉，在儿童中检出率较高。
欧洲解剖学家于1846年首次发现成人正中动脉，概率约为10%。随后的报道也证实了正中动脉在不同国家和民族中广泛存在，中国解剖学家也有报道。Coleman和Anson于1961年报道了650例手部掌浅弓动脉的解剖形态，总结出掌浅弓的9种类型。本文根据腕口内侧动脉的多少，将掌浅动脉的类型分为两种。两种脉搏类型：尺动脉和桡动脉；三种脉搏类型：尺动脉、正中动脉和桡动脉。
对美国、印度和中国发表的数据分析表明，二脉型和三脉型在不同国家和种族中普遍存在，二脉型(约90%)明显多于三脉型(约10%)。然而，没有系统的研究来比较不同种族或地区之间的正中动脉的发生率。另有研究表明，正中动脉的形态可呈现多样性，半数以上的人只有单侧发生。根据澳大利亚学者2020年的研究报告，成人左中动脉的发病率约为30%，比170年前增加了3倍。作者认为正中动脉是“微进化”的。如果将来达到50%，这种变异动脉可能被定义为正常解剖结构。
前臂变异正中动脉
对比正中动脉解剖图和中医经络图，可以看到两者在前臂的位置是完全一致的，不太可能是偶然的巧合，最大的可能是两种医学对同一结构的不同描述。
根据标准人体解剖图，大多数人(70~90%)的前臂有两条主要动脉，即尺动脉和两侧的桡动脉。这两条动脉都可以在腕部脉诊，它们的走向与汉简和帛书中分别描述的手少阴和手太阴动脉相吻合。因此，人前臂内侧中央不存在手厥阴静脉是合理的。但前臂左侧有正中动脉的部分
人（10~30%），前臂会有尺、中、桡三支动脉，腕口也可能会有三个脉搏可以触及，三脉的循行分别与《内经》所述的手少阴、手厥阴、手太阴经脉吻合。据此，人类前臂有位于正中的手厥阴脉也是合理的。汉代早期简帛医书中无前臂“厥阴脉”，而这一“缺失”在后来的《内经》中得到了增补，这个过程恰巧同西方解剖学在最初画出了正常解剖图谱后，又经历了数百年才发现了“遗留前臂正中动脉”的过程十分相像，因为发现低概率的事件需要时间和病例的积累。合理的解释是，汉代早期或春秋战国晚期的医家，通过脉诊等临床触诊和观察，发现了前臂尺动脉和桡动脉的脉搏，而提出了前臂内侧二阴脉的学说。随着古代医疗实践的扩大和深入，有医者在大样本脉诊实践中发现了有患者或正常人位于前臂正中的脉搏，因而提出手厥阴脉学说，得到了后来医家的承认，因此将十一脉修改为十二脉。可以说，十一脉和十二脉的理论都是源自解剖学的发现和发展。
阴脉为动脉
如果上述发现和推理是接近事实的，这些证据支持汉代早期医家及《内经》作者对前臂三条阴脉的描述是以大动脉血管结构为解剖基础的，而不可能是出于主观推理或臆想。支持的证据包括，按“十一脉文献”记载，手太阴和手少阴脉都止于心脏，而《内经》中记载手厥阴经起于心包络之脉，相当于心脏的冠状动脉。更重要的证据是，三条动脉或手三阴脉都可以在腕口内侧触及到脉搏，符合古代文献记载和中医的脉诊习惯。可见，上肢三阴脉与三条动脉的起止和脉搏完全吻合。据此，上肢三条动脉与手三阴脉的对应关系是：
手三阴与上肢动脉：手少阴-尺动脉；手厥阴-正中动脉；手太阴-桡动脉。
有关下肢三条阴脉的对应解剖结构，汉代《脉书》中为我们留下了一条重要的信息：“夫脉固有动者，骭之少阴，臂之钜阴、少阴，是主动，疾则病”。这里是说，可以触到脉搏的经脉有，下肢的少阴，上肢的太阴和少阴，可以通过脉搏判断疾病。重要的信息是，这里明确地说阴脉有脉搏，而没有提到阳脉。
按照上肢的规律，下肢的踝足部位也应该能找到三条主要动脉搏动的触点，以对应足三阴经脉。根据已知从剖学结构，下肢恰巧有三条主要动脉对应于上肢，这些动脉在踝或足部位都可以触及到脉搏。按照矢状面位置，三支下肢动脉及其与三阴脉的对应关系可能是：
足三阴与下肢动脉：足少阴-胫后动脉；足厥阴-胫前动脉；足太阴-腓动脉。
阳脉似神经
那么，阳脉有解剖结构基础吗？这是一个很难明确回答的问题，因为汉代文献中没有提到阳脉有脉搏，对其循行的描述也很简略。下面仅提出假说，细节有待今后证实或修改。
“十一脉文献”十分重视脉的阴阳分类，在脉字前都冠以阴或阳（肩、耳、齿脉也为阳），这个命名法为《内经》及后世经典继续采用，沿用至今。对于经脉的阴阳分类的通常解释是，阴经行于人体的内侧，属阴，而阳经多分布在人体的外侧，属阳。但这种解读不一定准地反映汉代医家的本意，不能解释为什么某些脉的阴阳分类要早于循行部位详细描述的出现，有些脉的循行并不符合阴阳分布规律。
因此可以猜想，汉代医家所说的“阴脉”与“阳脉”是否是指不同的人体系统或结构呢？如果阴脉是以现代解剖学的动脉为基础，那么阳脉是否是以神经系统为基础的呢？这个假说符合现代经络的神经学说，也能解释后世观察到的经络感传现象等“高级神经活动”。
“十一脉文献”虽然对经脉的走行描述过于简单，但经脉的起止点非常明确，对经脉的“所产病”的描述比较详细，成为了解这些经脉的功能及病理的最重要线索。经过系统的比较，的确有些惊奇的发现。“十一脉文献”所描述的经脉所产生的病症共有74个，其中有33个为痛症（45%），39个是与神经系统直接相关的病症（53%），27个是与内脏直接相关的病症（37%）。意外的发现是，痛症和神经系统病症绝大多数都为阳脉所产生，而内脏病症几乎都发生在阴脉，阴脉所产生的神经系统病症或痛症很少（除了因缺血的心绞痛或疝气痛）。这些数据提示，汉简帛所描述的阳脉很可能是当时医者观察到的相当现代神经系统及骨骼肌肉系统的一些结构、生理及病理。而阴脉主要是指上下肢的大动脉的结构及内脏、生理和病理。
根据已知剖学结构，上肢和下肢各有三条主要神经对应于上肢和下肢的阳脉，这些神经都延续到腕部或踝部。按照矢状面位置，六支肢体神经与六条阳脉的对应关系可能是（不一定唯一）：
手三阳与上肢神经：手太阳-尺神经；手少阳-正中神经；手阳明-桡神经。
足三阳与下肢神经：足太阳-胫神经；足少阳-腓浅神经；足阳明-腓深神经。
阴脉与阳脉的区别及证据
在“十一脉文献”中，支持“阴脉为动脉，阳脉似神经”假说的主要证据有：①阳脉的所生病基本上都是神经系统疾病，包括疼痛和骨骼肌肉病症，阴脉的所生病主要为心绞痛、疝气及其他内脏疾病；②阳脉全部与头颈相连，符合中枢神经系统的解剖位置，而阴脉皆归于胸腹，是心血管的中枢的位置；③阳脉多分布在人体背部和外侧，符合以脊柱为中心的周围神经分布的特征，而阴脉多分布在人体躯干和肢体的内侧，符合大血管的周围分布特征；④阴脉都有脉博，而阳脉没有；⑤现代针灸镇疼常选用阳脉的穴位或区域，机理同神经系统密切相关，如合谷、足三里、水沟、背俞穴、夹脊穴、头针及耳针等，而心脏和血管疾病的诊断，多选用阴脉上的脉搏，如腕部桡动脉、足背动脉、股动脉、心前区博动等；⑥马王堆汉帛书《阴阳脉死候》中对阴阳脉的定义：“凡三阳，天气也，其病唯折骨裂肤一死。凡三阴，地气也，死脉也，__病而乱，则不过十日而死，三阴腐脏烂肠而主杀。”这段话清楚地表明，阳脉属天气，虽重要，但除骨折或外伤外，不会致死，而阴脉属地气，病变可引起内脏坏死（心绞痛、急腹症、疝气等），有生命危险，几日内会死亡。这段对阴脉和阳脉区别的描述同现代神经系统和心血管系统所致临床急重症非常一致。
古代中医经脉理论最初遇到现代解剖学时，令人产生困惑。如廖育群所述，经络“有些地方好像是指血管而言，有些地方又说不通，谁都知道不能用神经学说解释经络现象，但某些地方又确与神经学说相一致。”黄龙祥曾表示，“有个问题一直令我困惑不解……与足厥阴分布规律对应的那条手脉——既行于上肢内侧中部的脉，自然而然地会被称作手厥阴，可实际上手厥阴一词却出现得很晚。”应该感谢人类进化中遗留了一条变异动脉，让我们有机会以此来窥视古人发现经脉的过程，解惑经脉的“变数”之谜。有意思的是，中医和西医各用自己的方法记录了这个变异动脉，只是两者发现的时间相差近两千年。
需要补充的是，笔者曾邀请辽宁大连脉诊专家李树森及学生做过一个初步“手厥阴经脉搏调查”，发现了33名正常人或患者在前臂内侧中线可以摸到手厥阴心包经脉博，出现频率不高（未记录筛选人数）。特点是，脉搏位置和强弱有所不同、有远端或近端、很多人是单侧、男女各年龄段都有、小儿较常见。还有中医师回忆，一儿童在腕部曾经有手厥阴经脉搏，但成年后消失。参与调查的中医师并未被告知有关遗留正中动脉的信息，但他们通过脉诊发现的现象同进化解剖学研究结果非常相似，说明触诊的确可以发现正中动脉，这也间接证明了古人完全可以通过脉诊发现手厥阴脉。
汉代简帛经脉文献中缺少的手厥阴心包经同人类遗留正中动脉在前臂循行基本一致很可能不是偶然的巧合。出从十一脉到十二经脉的转变可能是古人通过脉诊实践的积累，发现了遗留正中动脉，并命名为手厥阴心包经，得以完善了更符合中医理念的十二经脉系统。本研究结果支持脉诊是中医早期发现和完善经脉系统的主要方法之一，可以解释大多数阴脉与动脉的关系，为《内经》增加了手厥阴心包经脉提供了解剖学依据。简帛医书中还强调了阴脉与阳脉的不同，根据多重证据，现提出“阴脉为动脉，阳脉似神经”假说，以解释秦汉经脉理论的原始解剖依据，并期待未来的深入研究或新的出土文献能够进一步证实。阴阳脉的原始解剖依据不同，也间接导致了后世有关经脉实质的不同学说之争，到目前为止，找不到一种独立的结构能解释古人描述的经脉现象。本研究还提示，虽然初期中医经脉理论是以解剖结构为基础而建立的，但《内经》以后，因为针刺疗法和穴位等“外治疗法”的引入，中医经脉理论的发展出现了转向，超越了解剖结构的范畴，建立了气血、经络、脏腑归经等“虚拟”理念，以不打开“黑箱”的方法认知人体，形成中医理论，论指导临床实践，传承至今。证实古代经脉的确有原始解剖依据对现代经络学说具有重要意义，说明针灸医学是建立在实体的解剖结构基础上，而非海事蜃楼。
本文并非是对现代十二经脉的解读，《内经》以降，十二经被“同质化”为气血运行的通道，其内涵已经远超出早期的经脉解剖学结构的范畴。如同中医理论中的的脾脏，同解剖学中的脾器官已经不能等同，所以，没有遗留正中动脉的个体，仍然可以有手厥阴心包经。（李永明 美国中医药针灸学会）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源： 中国中医药报
