阿司匹林可通过局部和全身作用引起消化道损伤，表现为直接刺激和损伤消化道黏膜，抑制环氧化酶活性，导致前列腺素(PG，主要调节胃肠血流量和黏膜功能)产生减少，从而引起消化道损伤，导致PU和出血5，6(图1)。 　　

　　图1 　　

　　二磷酸腺苷(ADT)受体抑制剂，如氯吡格雷和替格雷洛，可阻碍血管生成和影响溃疡愈合，并进一步加重消化道损伤(图2)。 　　

　　图2 　　

　　氯吡格雷/替格雷洛与阿司匹林(DAPT)合用时，消化道损伤更严重。 　　

　　国内外共识表明，服用DAPT一年以内和一年以上患者的出血风险与疗程长短成正比，消化道损伤多发生在服用DAPT后12个月内，3个月达到高峰6，7。 　　

　　该研究表明，在PCI后服用DAPT的ACS患者中，上消化道出血的累积发病率在12个月内逐渐增加(图3)。所以要尽早干预，防止消化道损伤和出血。 　　

　　图3 　　

　　国内外主要指南3，7，9-11推荐：PPI是防治消化道损伤/溃疡/出血的首选药物(图4)。 　　

　　图4 　　

　　涉及345项研究的Meta大规模荟萃分析表明，PPI可以有效治疗消化道损伤，实现内镜下溃疡愈合(图5)。 　　

　　图5 　　

　　部分PPIs会影响同样被CYP2C19代谢的药物，如氯吡格雷。因此，对于服用氯吡格雷的患者，应遵循药物说明书，选择无争议的PPI 13。 　　

　　奥美拉唑和艾司奥美拉唑的说明书明确指出应避免联合使用氯吡格雷。14，15；FDA/EMA关于氯吡格雷的说明也强调避免与奥美拉唑和艾司奥美拉唑合用。16，17 　　

　　根据雷贝拉唑的FDA说明，与安慰剂相比，与雷贝拉唑联用时，氯吡格雷活性代谢物的平均曲线下面积(AUC)下降了约12%。研究还表明，雷贝拉唑可以显著降低抗血小板药物的活性19(图6)，雷贝拉唑和氯吡格雷联合用药显著增加不良结局的风险(OR=2.83，95% CI 1.96-4.09)20。 　　

　　图6 　　

　　1、泮托拉唑不影响抗血小板药物疗效 　　

　　研究表明，泮托拉唑不会影响阿司匹林和氯吡格雷联合用药的抗血小板作用(图7)。其他研究表明，泮托拉唑对氯吡格雷和替格雷洛的抗血小板作用没有影响(图8)。 　　

　　图7 　　

　　图8 　　

　　2、泮托拉唑安全性好，与氯吡格雷等多种药物联用时无相互作用 　　

　　与奥美拉唑、艾司莫唑、雷贝拉唑等PPI相比，泮托拉唑与CYP2C19的亲和力最低，潜在药物相互作用为24-27(图9)；与24种常用药物(21，28-30)合用时无相互作用(图10)。 　　

　　图9 　　

　　图10 　　

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