【栏目简介】 　　

　　

　　专栏《心电在线》是天津医科大学总医院心内科杨青教授与心脏在线合作推出的精品。 　　

　　

　　心电图专栏，由心电图室王志毅教授、齐欣博士领衔，以特征性或罕见的心电图结果为切入点，进行病例分析，与读者分享标准化的心电图诊断要点、标准和分析方法，提高临床医生的分析能力和水平。 　　

　　

　　病例1，79岁男性，因头晕、天黑就诊，进行动态心电图检查(图1)。2.患者，女，54岁，因头晕乏力就诊，否认晕厥史，行动态心电图检查(图2)。3.患者，女，65岁，诊断为头晕乏力半个月，加重伴黑头一天，进行动态心电图检查(图3)。4.该患者是一名65岁的女性，有高血压病史，否认晕厥，并进行了动态心电图检查(图4)。以上四图均可见突发性心室长间期，但长间期未见P波。心电图诊断是一样的吗？ 　　

　　

　　图1. 患者男性，79岁，动态心电图检查片段图。 　　

　　

　　图2. 患者女性，54岁，动态心电图检查片段图。 　　

　　

　　图3. 患者女性，65岁，动态心电图检查片段图。 　　

　　

　　图4. 患者女性，65岁，动态心电图检查片段图。 　　

　　

　　心电图诊断 　　

　　

　　图1:窦性心律，窦性停搏。 　　

　　

　　图2:窦性心动过缓，二度2型窦性阻滞。 　　

　　

　　图3:窦性心动过缓，二度2型窦性阻滞。 　　

　　

　　图4:窦性心动过缓、窦性心律不齐、二度窦性传导阻滞？ST-T改变。 　　

　　

　　心电图解析 　　

　　

　　以上四图可见长心室间期，但长心室间期无P波，所以心律失常位于心房激动之前(无心房激动)，无论房室传导阻滞还是房性早搏。 　　

　　

　　基本节律为窦性节律的图1,突然出现长PP间期，是短PP间期(基本节律)的2倍以上。长PP间期与短PP间期无倍数关系，应诊断为窦性停搏，不考虑第二次窦性传导阻滞。 　　

　　

　　基本节律为窦性节律的图2,平均心率为52次/分钟(& lt60次/分)，是窦性心动过缓。在窦性心律下，有一个长的PP间期，比短的PP间期长一倍。因此，在不考虑窦性停搏的情况下，应诊断二度2型窦性传导阻滞。2型窦性传导阻滞，在窦性心律不齐的情况下，PP间期可能略有差异。 　　

　　

　　基本节律为窦性节律的图3,平均心率为48次/分钟(& lt60次/分)，是窦性心动过缓。在窦性心律下，有一个很长的PP间期。虽然长PP区间是短PP区间的2倍，但仔细观察发现，长PP区间是短PP区间的3倍，还是整数倍。因此，无论窦性停搏与否，都应诊断二度2型窦性传导阻滞。 　　

　　

　　图4,基本节律为窦性节律，平均心率为30次/分钟(& lt60次/分)，所以极有可能考虑窦性心动过缓。图中相邻PP间期之差超过0.12秒，可考虑窦性心律失常。然而，还有其他问题。虽然图中较长的PP区间和较短的PP区间不是整数倍，但两者之间有最大公约数。由于窦性心率过慢，因此，不能排除二度窦性传导阻滞。图二、三、aVF、V6中ST段压低超过0.1 mV，ST-T的变化可能与长期高血压引起的心肌超负荷有关。 　　

　　

　　知识点总结 　　

　　

　　心电图中的长间期指的是长心室间期(即长RR间期)。正常情况下，心脏起搏和传导功能受自主神经或其他因素影响，心电图上RR间期通常2.0秒，极少& gt2.0秒。如果长RR间期& gt心电图上反复出现2.0秒，是不正常的。病理原因多为窦房结、房室结或双结的功能障碍，生理原因多为隐匿性传导、传导减少、迷走神经张力持续增高引起的结外病态窦房结综合征。 　　

　　

　　长RR间期是一种常见的心电图现象，可引起头晕、目眩、晕厥、胸闷、胸痛、心悸等症状，严重者甚至导致心源性猝死。多见于中老年人，尤其是老年人。可由多种心律失常引起，包括窦性停搏、二度窦性传导阻滞、窦性心动过缓、房性早搏、短阵房性心动过速、二度房室传导阻滞(高度房室传导阻滞)、三度房室传导阻滞等。 　　

　　

　　窦性停搏是指窦房结中的起搏细胞暂时不能兴奋。常见原因包括强迷走神经刺激(如吞咽、咽部刺激、按摩颈动脉窦等。)、冠心病、心肌炎、窦房结变性纤维化或窦房结心脏手术损伤、 　　

高钾血症、洋地黄、奎尼丁作用等。心电图表现为在正常的窦性节律中出现P-QRS-T波群消失一段时间，停搏时间长短不等（数秒至数十秒），间歇发作；长PP间期大于短PP间期的2倍，且不成倍数关系。

　　

窦房阻滞是指窦房结仍能正常发出冲动，但冲动通过窦房结与心房组织的连接处发生传出延缓或中断现象，表现为窦房结产生的冲动延迟或部分甚至全部不能到达心房。常见病因包括迷走神经兴奋性增高和颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄或奎尼丁中毒、高钾血症等。按阻滞程度可分为一度、二度和三度。由于窦房结电位在心电图上不能显示，因此一度窦房阻滞（SA间期延长）在心电图上无法诊断；三度窦房阻滞难以与窦性停搏鉴别（尤其是发生窦性心律不齐时）；只有二度窦房阻滞可以通过心电图诊断。

　　

二度窦房阻滞可以分为I型和II型，其心电图分别表现如下。二度I型窦房阻滞的心电图表现为PP间期进行性缩短，继而出现一个长PP间期，长PP间期＜最短PP间期的2倍（符合文氏规律）。二度II型窦房阻滞的心电图表现为规则的窦性PP间期中突然出现一个长PP间期，长PP间期是窦性PP间期的整数倍。

　　

窦性心动过缓是指窦性心率低于60次/分（有些专家认为低于50次/分），多在40~55次/分，偶尔慢至40次/分以下。其可见于生理状态下，如正常人安静睡眠时、部分高强度体力劳动者或运动员；亦可见于病理状态下，如中枢神经影响（颅内压增高）、阻塞性黄疸、急性下壁心肌梗死、病态窦房结综合征、甲状腺机能减退及药物影响（如普萘洛尔、洋地黄、麻醉药）等。

　　

窦性心动过缓的心电图表现为窦性P波频率在60次/分以下，PR间期正常或稍长，QT间期可相应延长，但校正后QTc正常。常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、干扰性房室脱节。若心率低于40次/分，应怀疑是否伴有窦房2:1传导阻滞（图5），长程心电图有助于二者的鉴别（图6）。

　　

图5. 动态心电图节选。图示严重窦性心动过缓（心室率25次/分），不除外二度窦房阻滞2:1传导、交界性逸搏。

　　

图6. 动态心电图节选。上图为图5的起始图，可见突然连续出现长PP间期，且长PP间期是短PP间期的2倍；下图为图5的终止图，可见窦性夺获，及2:1窦房阻滞消失后窦性心率成倍增加。

　　

窦性心律不齐是指窦房结发出的激动不匀齐，因而心房及心室的节律也随之不齐。其可分为5型，包括呼吸性窦性心律不齐（心率变化与呼吸有关）、非呼吸性窦性心律不齐（心律不齐与呼吸时相无关）、心室相性窦性心律不齐（在完全性或二度房室阻滞中，含有QRS波的PP间期较短，而不含QRS波的PP间期较长，二者相差＞0.02秒）、窦房结内游走节律（窦性激动起搏点在窦房结内游走，引起P波形态逐渐变化）、心房内游走节律（窦性起搏点从窦房结逐渐移行到心房甚至房室交界处，而后又逐渐移回窦房结，导致同一导联至少有三种以上形态的P波，且P波形态、大小、方向及PR间期随起搏点位置改变而变化）。

　　

其中呼吸性窦性心律不齐和非呼吸性窦性心律不齐最为常见。窦性心律不齐的心电图表现为，同一导联相邻PP间期差距≥0.12秒，不相邻PP间期差距≥0.16秒，且长PP间期＜短PP间期的2倍。

　　

专家简介

　　

齐欣

　　

，主治医师，2000.9-2007.7就读于南开大学医学院临床医学，2007.7至今工作于天津医科大学总医院心内科，现任天津心脏学会心电学组委员、中国临床心电学会青年委员。王志毅，

　　

天津医科大学总医院心电学室主任技师，汕头大学医学院附院客座教授、临床心电学研究所副所长。中国临床心电学会副主任委员、中华医学会科普学会常委、中国医促会心电分会常委、中国医师协会心律专委会委员、天津市医学会科普学会主任委员、中国临床心电学会天津工作委员会主任委员、天津市心律学会常委。主要从事心电学和心脏起搏电生理学的临床、教学及科研工作。近年主编专业著作2部，参编专业著作15部，发表专业文章40余篇。2002年获中国心电学会颁发的"中青年心电特殊贡献奖"，2011年获中国心律学会颁发的"中国心电学杰出贡献奖"。心在线 专业平台专家打造

　　

编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 张小珍