应激性高血糖伴胰岛素抵抗是危重患者常见的临床现象。
2月9日，解放军总医院内分泌科主任穆教授在今日头条直播节目《疫情当下，糖尿病人最关注的20个问题》中提到，被新冠肺炎感染的患者很可能是应激性高血糖。在新冠肺炎治愈出院后，如果这种应激性高血糖得不到缓解，那么他们可能真的会患上糖尿病.
此外，北京大学赴武汉医疗队专家组组长、北京大学人民医院重症医学科主任安教授在接受采访时也提到：“高血糖、高血脂可能成为其他微生物继发感染的温床。我这两天看到患者里面，发生高血糖的其实不少,所以营养支持是必要的，但血糖和血脂必须监测
这是怎么回事？新冠肺炎不是呼吸道传染病吗？这跟高血糖和糖尿病有什么关系？本着求真求真的态度，笔者查阅了一些文献，发现两位教授的说法确实很靠谱。今天，让我们在这里玩一个逻辑游戏…疫情期间的院内高血糖，不是今年才有的.
安钟繇教授说：“在非典期间，我们走过一些弯路。当人们看到病人呼吸很快、很吃力时，就认为病人一定摄入了大量的热量，应该增加营养。但值得注意的是，缺氧患者的氧代谢包括无氧代谢和有氧代谢。”
缺氧患者的氧代谢包括无氧代谢和有氧代谢。事实上，在没有氧气的情况下，大量营养物质的摄入不容易被身体有效利用，反而会出现利用不良，从而出现高血糖和高血脂。
此外，2003年SARS期间，有报道称继发性糖尿病的发病率为25%-36%，其中很多需要60U以上的胰岛素治疗，部分患者出现严重的酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷……甚至有的患者已经治愈了病毒性肺炎，却因为严重的糖尿病而不得不住院治疗。真的可以说一波未平一波又起。
更可怕的是，这种继发性糖尿病并不只是发生在糖代谢异常或糖尿病高危的中老年人身上。即使是葡萄糖耐量完全正常的年轻人，也可能在几周内患上糖尿病。
这个问题真的很严重。众所周知，糖尿病是一种慢性疾病，几乎一生都需要药物治疗。如果疫情最终结束，患者的生活质量会大大降低。李光伟教授曾在2004年评价：“http://www . Sina . com/”糖尿病已成为延长住院日、增加病死率的重要原因。如此严重 的情况在数周内发生于既往完全健康的年轻人，使人深感忧虑。.
应激性高血糖伴胰岛素抵抗是危重患者常见的临床现象。
除了安教授提到的无氧代谢导致患者营养利用率降低外，急性重症胰腺炎、严重全身感染、严重全身炎症反应、严重脑损伤等都可能诱发高血糖。
通过控制这些诱发高血糖的因素，是否有可能改善疫情期间住院患者的高血糖？恐怕没那么简单.
在疫情期间发表的观察性研究中，有学者对武汉市金银潭医院99例新冠肺炎患者进行了观察性研究。他们中至少有两人因多重感染而发展为败血症，他们在入住ICU后不久死于多器官功能衰竭(导致高血糖的究竟是什么？
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)。
除了各类抗生素外，具有降低感染性和非感染性炎症反应、减少渗出、抑制免疫反应、抗休克、抗毒素等药理作用的糖皮质激素也是本次疫情中对抗感染的主要武器。
糖皮质激素其实是一把双刃剑。糖皮质激素是一种经典的胰岛素抗调节激素，其对胰岛素降糖作用的拮抗作用是糖代谢的主要原因。过量的糖皮质激素可能通过促进肝脏中的糖异生、减少外周组织中的葡萄糖摄取和利用以及增加其他糖皮质激素的作用而导致葡萄糖耐量受损。
在糖耐量正常的人群中，即使年龄小于40岁，使用超大剂量糖皮质激素一周后也可能发生糖尿病。经过两个星期的治疗，可以引起极度高血糖。
但问题是，糖皮质激素在疫情中被广泛使用。是否应该因为担心患者高血糖而停止使用？显然，这是不现实的.除了大剂量激素休克，我们似乎没有任何武器来应对新冠肺炎患者的急性大规模感染。如果感染得不到控制，患者可能会迅速发展为多器官衰竭。救命要紧。糖皮质激素到底该不该用？
最新公布的《柳叶刀》推荐使用糖皮质激素。
为了控制感染，我们不得不服用大剂量的激素，而大剂量的激素导致的高血糖又会加重感染，可以说是一个适当的恶性循环.幸运的是，我们有抗击非典的经验，这一次我们也许可以在面对新冠肺炎时少走一些弯路。 《重症新型冠状病毒肺炎患者诊疗共识》 最新文章分析了99例患者，发现大多人肝损伤、病死率11%……
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图源：李光伟教授述评
一些事后思考
在笔者撰写这篇稿件的同时，朋友发来了《柳叶刀》2月7日发表的社论，这篇社论称：“临床证据不支持在新冠肺炎患者中使用糖皮质激素”，并且罗列了一系列的证据表示临床使用糖皮质激素对患者的死亡率没有影响。
发表在《柳叶刀》的社论
但是我个人来看，这篇社论用死亡率而不是患者综合预后来评判糖皮质激素值不值得用的问题，本身就有失偏颇……更吊诡的地方在于，作者坚持说不要用糖皮质激素，却没有说用什么别的方法来代替激素，这就让人很难信服了。
而且也有一部分美国的呼吸科同仁在对比了SARS的数据之后提出了不同的观点：“激素对于晚期的炎症风暴没有作用，但可以尽早使用。”也就是说：不是不该用，而是用晚了。从一线临床医生的角度出发，无论是激素使用的时机还是用量都是值得讨论的地方，而且如果患者的感染真的出现难以控制的趋势，先上激素保命再谈其它的吧。
当然了，这只是我的一家之言，欢迎在评论区讨论。
李光伟教授曾经说：“面对SARS我们都是新兵，我们只有勤于思考，勤于总结，才能逐步做到多谋善断，每战必胜。”那么这次新冠肺炎疫情，大概我们向SARS“老兵”们学习的时刻了。
参考资料：
1.李光伟.SARS治疗中应用糖皮质激素致糖尿危险应予以重视
2.https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30317-2/fulltext
3.王建平.类固醇型糖尿病典型病例分析
4.母义明教授直播节目《疫情当下，糖尿病人最关注的20个问题》
5.许媛.重症病人的血糖控制
6.https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S0140673620302117.pdf
7.2月9日北美华人医师联盟邀请华科武汉同济医院一线抗感染医师童巧霞教授连线几位美国重症医学临床专业人士的分享。
来源：医学界内分泌频道
作者：妮娜
责编：梁慧楠
